儿童卡波西型血管内皮瘤超声与病理学表现

张 一，汪朝霞，尹书月，高 惠，陈 露，张 敏，唐小丽

(重庆医科大学附属儿童医院超声科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

卡波西型血管内皮瘤(Kaposi form hemangio-endothelioma， KHE)是罕见的侵袭性血管肿瘤，具有血管瘤和卡波西肉瘤的双重特征[1]；好发于儿童，病死率高达30%，且易误诊[1-2]。约70%的KHE患儿可继发卡萨巴赫-梅里特现象(Kasabach-Merritt phenomenon， KMP)，严重者可有出血倾向，甚至发生弥散性血管内凝血而致死亡[2]。病理检查是诊断KHE的金标准，但因患儿出血风险较高，导致操作困难[1]。目前治疗KHE以药物为主，亦可选择手术切除，在部分病例可取得较好疗效，但少见治疗后病灶完全消退者，且均易复发[3]。超声可为临床提供KHE病变相关信息，协助明确诊断、指导治疗并跟踪随访[4-6]。本研究观察KHE患儿超声及病理学表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月—2020年12月31例于重庆医科大学附属儿童医院经病理确诊的KHE患儿，男14例，女17例；年龄2天～11岁，中位年龄3个月；其中24例(24/31，77.42%)于婴儿期发病；29例(29/31，93.55%)为单发病灶，头部2例，颈部6例，躯干9例，四肢12例；2例(2/31，6.45%)可见多发病灶，其中1例软组织内多发病灶累及邻近骨骼，1例病灶位于颌下腺及肺部；21例伴皮肤表面颜色加深。根据血小板计将患儿分为KHE组(n=22，血小板计数≥100×109/L)及合并KMP组(n=9，血小板计数<100×109/L)，其一般资料详见表1。

1.2 仪器与方法 采用Philips IU 22/LOGIQ E9及Esaote Mylab Twice彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率6～12 MHz；必要时加用低频凸阵探头，频率3～5 MHz。根据病变部位选取患儿体位，由2名具有10年以上工作经验的超声科医师对病灶进行多角度、多切面扫查，观察其部位、形态、大小(存在多发病灶时，计算平均值，以2名医师测量病灶大小的平均值作为结果)、边界，病变范围与周围组织的关系以及内部回声，必要时与健侧对称部位进行对照。采用Addler半定量法[7]评价病灶血流丰富程度：未见血流信号为0级，见少量血流或1～2个点状血管为Ⅰ级，见中量血流或3～4个点状血管或1条较长血管为Ⅱ级，大量血流或5个以上点状血管或2条较长血管为Ⅲ级。意见不一致时经协商决定。记录病理学检查结果。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以频数表示计数资料，组间比较采用Fisher精确概率法；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，组间比较行秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

KHE组与合并KMP组性别及年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.1 超声表现 31例KHE病灶最大径2.13～15.47 cm、中位数5.03 cm，深度0.92～6.05 cm、中位数1.50 cm；病灶形态均不规则，其中28例(28/31，90.32%)边界不清；内部回声欠均匀且多样， 21例(21/31，67.74%)为中等偏强回声，5例(5/31，16.13%)为中等回声，3例(3/31，9.68%)为中等偏低回声，2例(2/31，6.45%)为低回声；CDFI见病灶内血流分级以Ⅲ级为主(28/31，90.32%)，Ⅱ级较少(3/31，9.68%)。见图1、2。

合并KMP组病灶累及深度大于KHE组(P<0.05)，其余组间超声表现差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 KHE患儿基本资料及超声表现比较

2.2 病理学结果 光镜下，28例(28/31，90.32%)皮下组织中见呈肾小球样排列增生的血管团，3例(3/31，9.68%)见分叶状分布的毛细血管簇或毛细血管瘤样区；28例(28/31，90.32%)内皮细胞增生明显；16例(16/31，51.61%)见含铁血黄素沉着；13例(13/31,41.94%)见红细胞渗出和薄壁淋巴管增生；5例(5/31，16.13%)存在淋巴管或纤维结缔组织成分。28例(28/31，90.32%)免疫组织化学CD34染色呈阳性。见图1、2。

图1 患儿男，1个月，胸壁KHE合并KMP A.超声声像图示胸壁左侧3.4 cm×2.9 cm×1.5 cm不规则病灶，边界不清，内部以不均匀中等偏强回声为主； B.CDFI于病灶内探及丰富血流信号，血流分级为Ⅲ级； C.病理图示呈肾小球样排列增生的血管团，内皮细胞增生明显(HE，×400)； D.免疫组织化学CD34(+)(×200)

图2 女性患儿，15天，颈部KHE A.超声声像图示颈部偏右侧3.5 cm×2.8 cm×1.4 cm不规则病灶，边界不清，内部以不均匀中等偏强回声为主； B.CDFI于病灶内探及丰富血流信号，血流分级为Ⅲ级； C.病理图示呈肾小球样排列增生的血管团，内皮细胞增生明显，病见红细胞外渗(HE，×40)； D.免疫组织化学SMA(+)(×40)

3 讨论

KHE起源于皮肤，通过浸润生长影响深层软组织，亦可侵及邻近骨骼及脏器[1,8-9]；多为单发病灶，亦可多发。PATI等[10]报道1例多发KHE病例，病变累及皮肤、掌骨及胸腔。本研究31例KHE患儿包括14例男性及17例女性，其中77.42%(24/31)于婴儿期发病；93.55%(29/31)为单发病灶，仅2例(2/31，6.45%)为多发病灶，其中1例软组织内见多处超声图像表现相似病灶，另1例为皮下病变伴肺部病变。

ENJOLRAS等[11]认为病灶最大径可能是诊断KHE的重要线索之一。本研究中KHE病灶最大径线达15.47 cm，中位数为5.03 cm。目前对于KHE病灶直径较大的原因尚不清楚，JI等[8，11]认为可能与其病理生理学机制有关：KHE可呈进行性生长，且病灶内部异常增生的血管内皮可捕获血小板，导致血小板活化并消耗凝血因子，进一步导致纤维蛋白溶解，最终引起病灶内部出血，使其范围扩大，即合并KMP。KMP特征为血小板减少、凝血异常和溶血性贫血等[12]。文献[2]报道，70%的KHE患者可合并KMP。本研究中仅29.03%(9/31)病例合并KMP，可能与本组患儿均接受手术或活体组织检查，且未纳入合并严重出血倾向者有关。JI等[8]认为病变范围大(最大径>8 cm)的KHE患儿发生KMP的风险较高，而本研究组间病灶最大径无显著差异，考虑与样本量较小有关。

本研究中KHE病灶超声多表现为边界不清、内部回声不均，以中等偏强回声为主，其内血流信号丰富。KHE呈浸润性生长，故其形态多不规则且边界不清，病理学多提示细胞增生(28/31，90.32%)；其内部存在多种细胞成分增生，且多无淋巴管或纤维结缔组织成分，因此超声表现为中等或偏强回声；部分存在淋巴管或纤维结缔组织成分的病灶(5/31，16.13%)超声表现为中等偏低回声或低回声。本研究中KHE病灶CDFI均见血流信号，其中90.32%(28/31)血供丰富，病理结果显示血管增生活跃，增生的血管团呈肾小球样排列，免疫组织化学CD34染色呈阳性；仅9.68%(3/31)血供相对较少，病理检查发现仅有部分血管增生，表现为分叶状分布毛细血管簇或毛细血管瘤样区。本研究发现合并KMP组仅病灶累及深度大于KHE组，而其余超声表现组间均无明显差异，可能提示随浸润深度加深，KHE合并KMP的风险增大。既往研究[2]认为位置较深的KHE病灶更易侵及邻近肌肉，而肌肉运动又会反复造成血管微损伤，导致KMP发生；故超声发现KHE病灶深度>3 cm时，应注意结合凝血功能及血小板指标，警惕KMP。

KHE需与其他血管源性肿瘤相鉴别。血管源性肿瘤如婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma， IH)及丛状血管瘤(tufted angioma， TA)等超声多表现为血供丰富的实质性肿物；IH边界多清晰，呈强回声；而TA与KHE遗传学特征基本相似[13]，好发于口腔黏膜和唇红缘附近，亦可合并KMP，但预后较好。

综上所述，KHE超声多表现为边界不清的不均匀中等偏强回声，内部血流信号丰富，与其病理学成分密切相关；浸润较深的KHE更易合并KMP。但本组样本量小，且分布不均衡，有待进一步完善。