中期妊娠剪切波弹性成像预测双胎妊娠自发性早产

栗俊青，杨继美，王 翔，侯学涛，张明珠，赵 诚*

(1.济南市第二妇幼保健院超声科，2.影像科，3.妇科，山东 济南 271100；4.青岛大学附属医院超声科，山东 青岛 266000)

早产指孕妇于妊娠满28周而不足37周时分娩，是新生儿出现相关并发症及死亡的主要因素[1]；根据其发生原因，早产可分为治疗性早产和自发性早产(spontaneous preterm birth, SPTB)，后者包括未足月分娩和未足月胎膜早破[2]。全球范围内SPTB发生率达10%；我国SPTB发生率约7%，处于中等水平[3]。产前经阴道超声测量宫颈长度(cervical length, CL)已广泛用于预测SPTB风险，但其敏感度较低[4]。剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)可通过观察组织形变程度或剪切波传播速度评估宫颈硬度，从而预测SPTB风险[5]；已有部分研究[6-7]证实了SWV用于预测单胎妊娠结局的可行性和有效性。本研究观察SWE测量宫颈剪切波速度(shear wave velocity, SWV)预测双胎妊娠孕妇SPTB的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2017年6月—2019年3月86名于济南市第二妇幼保健院经产前超声诊断为双胎妊娠的孕妇，年龄19～40 岁，平均(27.6±4.1)岁。排除标准：①妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等产科并发症；②接受宫颈环扎术等预防早产措施；③产前超声显示存在低置胎盘及胎儿畸形等危险因素。本研究经院伦理委员会批准。检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由具有5年以上工作经验的超声科主治及以上医师各1名，采用Philips EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪、频率3～10 MHz的C10-3V经阴道探头对妊娠24～27+6周孕妇进行检查。嘱孕妇排空膀胱后取截石位，于探头表面均匀涂抹耦合剂、加套安全套，经阴道扫查宫颈纵切面，使图像清晰显示宫颈内、外口及宫颈管，观察宫颈管有无扩张，并测量宫颈内、外口之间距离(即CL)3次，取其平均值作为结果；之后切换至SWE模式，将ROI取样框分别置于宫颈前唇和宫颈后唇，使之尽量包括整个宫颈前唇或后唇，自动测量前、后唇SWV各3次，取总平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0及MedCalc 20.0.22统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用t检验进行组间比较；采用χ2检验比较计数资料。以组间差异有统计学意义的参数为自变量，以SPTB为因变量，行多因素logistic回归分析。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，观察CL和宫颈SWV预测孕妇SPTB的价值，并采用DeLong检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

86名孕妇中，随访显示51名发生SPTB(SPTB组)，年龄(27.7±4.3)岁，分娩孕周(33.95±1.93)周；35名未发生SPTB(非SPTB组)，年龄(27.4±4.0)岁，分娩孕周(38.57±1.24)周。

2.1 一般情况 SPTB组与非SPTB组孕妇年龄、流产史、是否接受促排卵受孕、CL及宫颈SWV差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1和图1、2。

表1 SPTB与非SPTB孕妇一般情况比较

图1 宫颈超声声像图 A.SPTB组孕妇，30岁，孕25+1周，CL=2.6 cm； B.非SPTB组孕妇，32岁，孕24+3周，CL=3.8 cm (橙线示CL)

图2 宫颈SWE图 A.SPTB组孕妇，33岁，孕25+4周，宫颈SWV=1.8 m/s； B.非SPTB组孕妇，29岁，孕24+6周，宫颈SWV=2.6 m/s

2.2 多因素分析 流产史、促排卵受孕、宫颈SWV及CL均为SPTB的影响因素(P均<0.05)；流产史和经促排卵受孕为孕妇发生SPTB的危险因素(OR均>1)。见表2。

表2 双胎妊娠孕妇发生SPTB危险因素的logistic回归分析

2.3 CL及宫颈SWV预测双胎妊娠SPTB 以26.30 mm为CL的最佳截断值，其于中期妊娠预测双胎妊娠SPTB的特异度为88.60%，敏感度为64.70%，AUC为0.85[95%CI(0.78，0.93)]；以2.00 m/s为宫颈SWV的最佳截断值，其特异度为85.70%，敏感度为84.30%，AUC为0.90[95%CI(0.84，0.97)]；二者AUC差异有统计学意义(Z=2.23，P=0.02)。见图3。

图3 CL及宫颈SWV于妊娠中期预测双胎妊娠孕妇发生SPTB的ROC曲线

3 讨论

SPTB是新生儿出现相关并发症及死亡的主要因素，且发生机制较为复杂，迄今对于如何有效预测SPTB风险仍存在争议。目前临床主要通过超声评估宫颈形变程度预测SPTB风险。随着技术的逐渐成熟，SWE弥补了常规超声无法反映宫颈力学特性的不足，或可用于预测SPTB[8]。

MARTIN等[9]认为SPTB在双胎妊娠孕妇中的发生率远高于单胎妊娠(56.6%vs. 9.7%)，主要与高龄产妇增加及接受辅助生殖技术有关。本研究发现双胎妊娠孕妇SPTB发生率达59.30%(51/86)，略高于上述结果，可能与来自病理产科的孕妇占比相对较高有关。

目前母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM)推荐采用经阴道超声测量CL以预测高危妊娠孕妇早产，并建议以之作为中期妊娠常规检查[10]；然而有学者[4]发现以25 mm为CL截断值预测单胎妊娠孕妇发生SPTB的敏感度仅为37.3%。一项大型多中心研究[11]结果显示，双胎妊娠孕妇更易出现CL缩短，且其SPTB风险亦随之增加。有学者[12]提出妊娠期CL缩短及宫颈早熟、软化和扩张均与SPTB相关；但CL预测SPTB的价值有限，需进一步分析其他参数用于评估双胎妊娠孕妇发生SPTB风险的价值[13]。作为新兴的成像模式，SWE能通过测量SWV定量评估组织硬度，目前已用于宫颈[14]；与传统应变弹性成像(strain elastography, SE)相比，其产生组织形变的方式不受操作者主观因素影响，且可自动选择图像进行优化处理，从而获得较为准确且可重复性高的弹性图像。本研究多因素分析结果表明，孕妇流产次数增多及经促排卵受孕均增加发生SPTB风险，且宫颈SWV及CL均为SPTB的影响因素，用于预测双胎妊娠SPTB的效能均较佳，与MULLER等[14-15]的研究结果类似。

作为近年来的新兴参数，宫颈一致性指数(cervical consistency index, CCI)亦可用于定量评估宫颈硬度。采用经阴道探头对宫颈前唇施压，直至宫颈不再产生明显形变，计算加压前、后宫颈前后径的比值，即CCI。有学者[16]发现，随孕周增加，宫颈逐渐软化，CCI呈线性下降；且妊娠中期CCI越低，则SPTB发生率越高，但CCI具有较强的操作者依赖性。BAOS等[17]发现，根据妊娠19～24周孕妇CCI和CL预测单胎妊娠SPTB的AUC分别为0.73[95%CI(0.61，0.85)]和0.51[95%CI(0.35，0.67)]。本研究结果显示，以妊娠24～27+6周CL预测双胎妊娠孕妇发生SPTB的AUC为0.85，略高于上述结果，可能与纳入标准及检查时间不同有关；且根据妊娠中期宫颈SWV预测双胎妊娠孕妇SPTB的AUC(0.90)大于CL(0.85)。

综上所述，中期妊娠以SWE测量孕妇宫颈SWV可有效预测双胎妊娠SPTB。但本研究仅针对来自单中心的孕妇，且样本量小，对所获结果有待后续扩大样本量通过多中心研究加以验证，并进一步观察SWE用于更早期妊娠预测SPTB风险的价值，以帮助临床实现尽早干预。