1例用药错误事件的分析与改进

——顾 英 房夏玲 陈 宁 赵小燕 贺丽霞 郑雪梅

患者安全是全球卫生组织持续关注的问题，而用药错误是危及患者安全的主要问题之一[1]。2017年世界卫生组织提出了全球第三项患者安全挑战，即“用药安全”，并呼吁在5年内将可预防性用药错误减少50%[2]。中国医院协会也将“确保用药安全”列入患者安全十大目标。在美国，每年约有7 000人～9 000人的死亡与用药错误有关，急诊诊所每年造成的患者伤害中有40万例来源于用药错误[1，3]。儿科发生用药错误的可能性为成人的3倍[4]。我国2013年—2018年有1 007家医疗机构共上报40 873例用药错误[5]。用药错误可发生在用药过程的任何一个环节，护士给药是用药安全链的最后环节[6]，因此应关注用药安全。

相关研究指出，用药错误是由多种潜在因素引起的，需从系统层面剖析[7-8]。RCA2(Root Cause Analyses Action，根本原因分析及行动)基于RCA(Root Cause Analyses，根本原因分析)，是一种回溯性系统失误分析方法[9-10]。2020年10月，某院儿科发生1例降压药给药错误不良事件，该院立即启动应急预案，并运用RCA2进行分析和改进。

1 案例回顾

患儿甲，男，8岁，2020年10月8日因肾病综合征入住儿科44床。10月10日，11:25责任护士遵医嘱为患儿甲测量血压，血压值为146/90 mmHg；11:30主管医生开具临时医嘱：硝苯地平100片，备药(药房未临时单剂量摆药，故开立整瓶)；11:45责任护士下班，并告知连班护士A患儿甲的降压药未取回；11:56护士A发现该医嘱未审核，审核后联系外勤取药；12:10医生开具转床医嘱：44床转入重1床；12:15护士A将44床患儿甲推至重病室后，发现重1床患者尚未离院，遂将44床患儿甲暂放在护士站(原重1床当日要出院，患者信息已移出医院信息系统，医生在电子信息系统里看到重1为空床)；12:22硝苯地平取回，护士A发现没有具体服用医嘱，遂告知值班医生，获得口头医嘱：硝苯地平舌下含服1片；12:27护士B将患儿甲推回原44床，将46床患儿乙推至护士站准备为其做皮试(患儿乙做完血液灌流正准备回病房，途经护士站，被护士B发现)；12:31护士A将硝苯地平发给46床患儿乙的家属；12:35护士B做完皮试后将46床患儿乙推回病房；12:40家属给患儿乙含服降压药；14:05护士A发现给药错误。

2 根本原因分析

2.1 评估及判断风险优先等级

对照安全风险评估(Safety Assessment Codes，SAC)矩阵，判断本事件优先等级为SAC 2级，中风险。通过决策树评估认为属于系统问题，可进行RCA2分析。

2.2 组建RCA2团队

组建RCA2小组，由儿科护士长担任组长，成员包括护理部分管副主任、医务部主任、儿科主任、儿科各小组(质控、继续教育、健康教育等)组长、儿科住院总医师，所有成员均接受RCA2知识培训，由护士长制定活动计划，按期进行线上、线下会议讨论。

2.3 收集资料

RCA2小组成员对该事件所涉及的护士长、护理人员、医生、患儿家属等进行访谈、调查。小组成员查看护士排班表、药物使用记录，调查当班护士资历，从医嘱开具、审核、药房发药、护士给药、护士与患者的沟通内容、事件发生的监控视频等方面调查取证，以“4W1E”(即何时When、何地Where、发生什么事件What、发生经过How、严重程度Extent)进行提问，运用头脑风暴、差异分析等方法回答，根据不良事件发生的时间顺序还原事件经过。

2.4 查找近端原因

根据瑞士乳酪思考模式[11]，RCA2小组成员运用头脑风暴法进行深入讨论，按优先、主次的逻辑关系分析给药错误原因，归纳出近端原因有：医嘱开具不规范、交接班不明晰、转床前未提前评估、非抢救状态执行口头医嘱、未有效识别患者身份、家属不知晓用药目的。

2.5 确定根本原因

RCA2小组成员把握因果关系五原则，在近端原因基础上应用五问法[12]，经深入分析后确定根本原因有：(1)护士产后返岗无系统化培训计划；(2)缺乏有效沟通机制；(3)环境嘈杂；(4)护士排班不合理；(5)未落实核心制度；(6)无系统化健康宣教措施。见图1。

图1 根本原因确定

3 改善措施

3.1 制定产后返岗护士培训计划

首先，由继续教育组长制定护士产后返岗前培训计划，培训总时长为1个月，考核不合格者进入下一轮培训。培训内容包括关键环节(给药、输血、输液、医嘱执行等)、新理论、新技术、新流程等，以及返岗前后工作内容比较。其次，由N3级护士负责返岗护士临床带教，涉及主班、责任班、治疗班、夜班等各班次。最后，第4周带教结束后，由继续教育小组进行操作及理论考核。护士长综合N3级带教老师意见及考核成绩决定产后护士是否返岗。

3.2 建立有效沟通机制

首先，科室在病区营造积极沟通文化氛围，开展有效沟通课程等多种形式培训活动，以提升医护、护患、护技间沟通意识与技巧。其次，护士使用标准化的交接班记录表、转床信息核查表(基本信息、转出床位、转入床位、液体、口服药、电子转出、病历、执行班次及责任人等)、口服药发放单等，及时登记关键信息，执行并核对后签名。再次，医务人员应鼓励并引导患者及家属积极参与诊疗过程，对患者及家属疑问进行核实并给予耐心解答。最后，医务人员应利用电子信息系统，如护理信息系统和PDA，提高关键信息沟通准确性。

3.3 加强病区噪音管理

一是加强特殊时间段、重点区域及噪音源管理。适当调低病区呼叫器音量，使用移动电话接听；加强巡视，减少呼叫系统使用频次。二是制定病区噪音管理制度，并严格规定探视时间。三是在病区醒目位置和重点区域悬挂“请保持安静”标识牌。四是医务人员在给药、输血等重点环节，采取清场等方式，以降低噪音干扰，确保核对准确性。五是使用智能输液监控管理系统，随时关注液体剩余量，实现全流程监控和信息追溯。

3.4 合理配置护理人力

一是采取N3级主管护师跟班制；二是护士长根据护士层级弹性排班，确保新老搭配；三是对产后返岗护士增强人文关怀；四是动态评估产后返岗护士核心胜任力，安排合适岗位。

3.5 落实核心制度

构建医院、辖区、科室三级核心制度督导小组，开展常态化督查。首先，护理部制定核心制度重点学习计划表，在三级质量检查、夜间查房时现场提问护士并反馈，对存在问题追踪改进。其次，护士长、住院总医师结合院级核心制度学习计划，在晨交班期间进行核心制度学习，且在科室理论考核中设置核心制度专题，每年考核两次。最后，科室质量控制小组针对临床存在问题，追踪核心制度落实情况。

3.6 开展系统化健康宣教

一是修订儿科专科健康宣教指导手册；二是责任护士参与医生查房，全面了解患者情况后制定健康宣教计划，按照时间节点有计划落实患者入院、疾病知识、用药知识、手术前后、各项检查、专科制度、出院等宣教；三是针对护理人员开展“护士健康宣教大赛”和业务学习；四是采用多形式健康宣教方法，如针对每种疾病制作科普宣传折页，各专业组在病区内开展健康大讲堂系列讲座，利用微信公众号推送科普知识等。

3.7 监测与反馈

定期向RCA2小组成员、患者家属、护理部等反馈RCA2过程中发现的问题，积极征求意见，三级质量控制小组严格落实给药环节督查。在辖区、护理部质量控制会议上进行经验分享与交流。

4 效果

护士交接班措施落实率≥95%，患者满意率≥95%，产后返岗护士考核合格率为100%，三级质量检查中患者及家属用药知识知晓率≥85%，护理人员核心制度知晓率≥95%，给药流程措施落实率≥95%。自2020年11月后，该科室未再发生此类用药错误不良事件。

5 讨论

5.1 加强关键环节有效沟通，鼓励患者参与医疗安全

医疗安全始于良好的沟通，医护、医患、护患之间有效沟通可减少不良事件发生[13-14]。有研究对500例不良事件报告进行沟通配对后发现，交流较多的是护技组(68.2%)、医护组(41.6%)和护患组(9.6%)[15]。本案例中，护士知晓非抢救状态下执行口头医嘱不妥，但未合理拒绝；患者床位置换时，两值班护士未进行沟通，导致药品给错患者；在给药时，护士未进行反问式核对姓名，同时家属未听清楚贸然答应，均因未有效沟通导致错误发生。

国外一项研究[15]表明，在给药过程中有8%～15%的错误是由患者或家属指出，而多数医务人员没有主动邀请患者及家属参与诊疗过程。贾英雷等[16]研究指出，2018年由患者报告的不良事件仅占1.4%。在本案例中，患者乙血压正常，家属虽有疑问，但未追问、确认，仍给患者乙服用错误药物。可以看出，家属缺乏患者用药安全沟通意识以及疾病知识。建议在医疗机构中营造人人参与、公开透明的患者安全文化氛围，确保患者在护士给药前和服药前均做到“知道、核对、询问”。

5.2 营造安静病区环境

医院应为患者及医务人员提供安静诊疗环境。《声环境质量标准》规定医院病区内噪音标准为白天≤50 dB，夜晚≤40 dB[17]。白彩颖等[18]对两所医院儿科噪声暴露现况进行调查发现，噪声声压级Leq值均高于WHO推荐值，且病区护士站噪音水平高于其他区域。护士站是开放场所，24 h持续工作，容易吸引人员聚集。本案例中，护士在护士站给患者发药、做皮试时，治疗环境嘈杂混乱，患者家属未听清护士核对内容是发药错误因素之一。长时间处于嘈杂环境中会产生“屏蔽”效应[19]，降低医务人员及患者听力、耐心及工作效率，也不利于患者疾病恢复。因此，建议在不同区域、特殊时间段采取系列降噪措施，保证给药、治疗、核对不受干扰。

5.3 严格执行查对制度，正确识别患者身份

各项标准及制度是医务人员落实安全行为的保障[20]。在用药错误事件分析中，给药对象错误占20.83%～45.50%[21-22]。2019年《中国医院协会患者安全目标》指出：严格执行查对制度，至少使用两种有效标识确认患者身份[23]。美国医院评审联合委员会[24]、中国医院协会均要求不得使用房间号、床号作为患者身份识别信息。王宏琴[25]建议使用核对工具(如电子化工具扫描患者腕带、确认出生日期、住院号等专有信息)及反问式询问姓名两种方式。本案例提示：通过制定同质化核对流程，即反问式核对姓名和PDA扫描确认患者身份，可提高患者身份识别准确性。

5.4 优化护理人力资源配置

人力资源配置合理性直接影响护理质量和患者安全[26]。有研究[27]显示，我国98%的护理人员为女性，35岁及以下适龄生育女性护士约占3/4。随着二胎、三胎生育政策全面开放，产后返岗护士人数逐年增加，成为护理不良事件发生的高危群体。因此，护理人力资源配置以及医疗安全面临着新的挑战。本案例中，产后返岗护士与新入职轮转护士搭班，存在层级搭配不合理问题。同时，产后返岗护士面临角色转变、工作胜任力改变等多种应激源，存在自我调节能力不足问题[28]。因此，建议管理者给予产后返岗护士更多关怀，根据其核心胜任力弹性排班，并给予情感和社会支持。