护士主导的高血压管理范围综述*

——柯 键 黄素芳 江 敏 邓 娟 肖亚茹 李咪琪

高血压是导致全球成年人残疾和死亡的主要原因之一，高血压防治是世界慢病管理领域的重要主题之一[1-2]。在高血压综合管理中，护士与医生同等重要[3]。Carter BL等的研究[4]显示，护士主导的高血压管理使患者收缩压降低4.8 mm Hg(1mmHg=0.133kpa)。然而，以护士为主导的高血压管理效果尚未得到一致认可，其管理范围和有效性有待进一步探索[5-6]。本研究通过对护士主导的高血压管理实践研究进行范围审查，旨在为我国护士主导的高血压防治策略制定提供循证建议。

1 资料与方法

1.1 范围综述目的与问题

本研究范围综述目的是探讨护士主导的高血压管理内容和效果，具体审查问题包括：主导护士类别；管理团队和管理内容；管理形式；常用评价指标；护士主导的高血压管理策略与常规管理效果比较等。

1.2 检索策略

应用主题词和自由词结合检索，以“hypertension/blood pressure, high/High blood pressure”“disease management/management, disease”“nurse-led/nurse led/nurse managed/nurse delivered/nurse based”为英文检索词，检索Web of Science、PubMed、CINAHL、Cochrane和Embase数据库，所有检索词均使用单、复数形式；以“高血压”“护士主导/以护士为主导”“管理/防治/控制”为中文检索词，检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普中文科技期刊数据库。检索时间为2010年1月1日-2020年9月20日。

1.3 文献筛选

文献纳入标准：描述护士主导的成人高血压管理/控制/防治模式及效果的干预性研究。文献排除标准：非中、英文文献；非全文文献；综述；研究对象包含继发性高血压或伴有糖尿病、肾病等合并症；同一作者同一主题；不涉及效果评价文献。由3名研究人员结合文献纳入和排除标准，参照PRISMA工作组范围综述报告规范(PRISMA Extension for Scoping Reviews, PRISMA-ScR )进行范围审查[7]，运用澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心质量评价工具对干预性研究整体质量进行评价，排除低质量文献[8]。

1.4 数据提取与分析

文献筛选完成后，3名研究员使用标准化表格独立提取文献信息并进行整合。提取信息包括第一作者、年份、国家/地区、主导护士类别、管理团队、管理形式、管理内容、评价指标和管理效果。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索相关数据库，以中文公开发表的期刊文献34篇，以英文公开发表的期刊文献和摘要为449篇，共计483篇。通过去重、阅读文题、摘要和全文后最终纳入22篇文献，见表1。

2.2 纳入文献基本特征

纳入文献中，英文文献15篇、中文文献7篇；分布在中国(内地9篇、香港2篇)、美国(3篇)、加纳(2篇)、英国(1篇)、澳大利亚(1篇)、意大利(1篇)、丹麦(1篇)、韩国(1篇)、印度(1篇)。7篇文献发表于2010年-2015年，15篇文献发表于2016年-2020年。

2.3 主导护士类别、管理团队

主导护士类别主要包括社区护士(14篇)、医院护士(5篇)、专科护士(3篇)。14项研究[1,10-21]提及建立多学科团队，8项研究为单一护士主导[2,9,23-28]。

2.4 管理形式

管理形式包括面对面会议或咨询[2,9,11-13,15-21,23-25]、电话随访[1,9-10,12-15,17-19,24-25,27]、家访[1,10,14,18-19,27]、电子邮件[9,26]、同伴教育[18，28]等。

2.5 管理内容

管理内容涉及评估(血压、生活方式、行为、知识、药物、疾病史等)，设定健康目标，个性化指导(饮食、运动、烟酒摄入、药物、血压与症状监测、自我管理等)，与多学科团队沟通，转介，评价与反馈等。

2.6 评价指标及管理效果

主要评价指标包括患者血压变化/血压控制达标率(17篇)、治疗/服药依从性(8篇)、自我管理行为(6篇)、自我效能(4篇)、满意度(4篇)、高血压/药物知识(4篇)、生活方式改善(3篇)等。在管理效果上，仅1项以社区护士为主导的研究[9]显示其与常规护理相比血压未明显下降；其余研究表明，护士主导的高血压管理可提高患者服药依从性、血压控制达标率、自我效能、满意度、知识掌握程度等，改善患者自我管理行为。

3 讨论

3.1 高血压管理主导护士类别以社区护士为主

由表1可知，高血压管理主导护士类别以社区护士为主，占比达63.6%(14/22)，说明社区护士在高血压管理中充当重要角色。目前，在国际上，社区初级医疗保健作为个人提出健康问题以进行治疗和持续健康管理的第一步越来越受到重视[29]。我国从2009年开始依托基本公共卫生服务项目不断加强社区功能建设，社区已成为高血压防治重点单元，社区医疗卫生机构人员已成为高血压防治主力军[30]。此外，在初级医疗保健中，高血压患者症状较轻、危险因素较少、治疗方案较简单[13]，相对于医院护士和高血压专科护士，社区护士主导的管理模式更符合现状。但医院护士和专科护士主导的高血压管理效果仍值得关注。DeanSC等[15]强调了高血压专科护士在改善社区人群血压中的潜在作用，我国也有研究探讨了医院高年资护士作为纽带参与社区高血压管理的有效性[31-32]。对此，建议：基于区域医联体，建立医院—社区—家庭高血压管理模式，医院可组织高年资护士或专科护士为社区护士提供专业培训或直接为高血压患者提供专业护理服务。

表1 护士主导的高血压管理文献内容(n=22)

(续表)

3.2 护士主导的高血压管理更多基于多学科团队合作

结果显示，14项研究均由护士与其他多学科团队协作展开，管理内容涉及药物评估与调整、专科检查、心理调适和转诊等，仅8项研究由护士单一主导。一方面，本研究纳入的22篇文献中，仅6篇文献源自美国、澳大利亚、意大利等发达国家。它们对于社区护士资质认证、培养体系、工作范围有明确规定。例如在美国，社区护士需具有本科及以上学历，且必须通过注册护士考试并具有临床经验，工作内容涉及一级 (新生儿体检、成人定期体检等) 、二级和三级医疗保健[33]。此外，广大居民认可社区护士角色。在英国，社区护士需具备本科学历，由英国护士和助产士协会每3年进行重新注册, 且需提交3年工作经历及知识技能更新证据，护理分工明确, 很多工作独立于全科医生完成[34]。而在我国，多数社区护士为临床护士转岗，工作内容以二级医疗保健为主 (静脉输液、血压监测、健康教育等)，且多数人认为社区护理工作仅为打针、发药[35]。这导致社区护士角色受限，较为专业性工作需与医生配合完成。另一方面，多数发展中国家护士不具备药物处方权，在涉及药物调整等护理工作时需遵医嘱[36]。有研究显示，具备处方权护士在高血压、糖尿病等管理中改善了患者结局，提高了患者满意度[37]。对此，建议：一方面，完善我国社区护士认证与培养体系；另一方面，借鉴其他发展中国家护士处方权经验，结合我国国情，制定相关法律法规，适当给予符合资质的护士一定范围内处方权[38]。

3.3 护士主导的高血压管理仍以传统形式为主

由表1可见，护士主导的高血压管理仍以面对面咨询、电话随访、电子邮件等形式为主，其具有患者因随访时间长而易失访或血压控制效果不佳等弊端[15]。高血压管理是一项长期工作，需要患者持续参与和自我监测。随着互联网技术的发展，“互联网+”健康管理新模式为高血压防治提供了新路径。建议：医院研发“互联网+”慢性病管理平台，选拔具有一定资质的护理人员开展线上复诊随诊、送药上门、指标监测、用药指导、不良反应干预、健康科普等服务[39]。

3.4 护士主导的高血压管理对单纯性原发性高血压效果较好

与常规高血压管理相比，护士主导的高血压管理对患者血压、知识、行为、依从性、自我效能和满意度等具有积极作用，说明护士主导的高血压管理对单纯性原发性高血压效果较好。分析原因可能为，护士通过多种形式对高血压危险因素、并发症、监测设备使用和药物副作用等进行持续个性化健康教育，督促患者改变生活方式。但是，有研究[10,14]指出，患者因随访时间延长而出现失访或血压控制效果不佳的情况。建议：今后研究应重点关注患者参与管理的依从性，深入追踪患者参与率低的原因，并采取措施予以改进。应注意的是，除血压值外，其他评价指标如治疗依从性、自我效能、自我管理行为等均为患者描述性自我报告，结果可能存在一定主观偏倚[16]。建议在后续研究中增加客观指标。