老年患者日间手术全程质量管理模式研究*

——邹 妮 王 丹 傅晟静 缪传文 朱春龙 黄 陈 钟力炜

日间手术是一种患者按计划入院，手术后经过短时观察，于术后24 h内出院的手术模式，一般住院最长不超过48 h[1]。随着微创外科技术的成熟，许多老年疾病已纳入日间手术病种范围，老年患者开展日间手术需求不断增加。但由于老年患者具有合并慢性疾病、免疫功能和手术耐受能力较差的特点，围手术期不良事件较非老年患者更为常见。本研究阐述了应用日间手术全程质量管理模式保障老年患者日间手术安全的实践。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择上海市某三甲综合医院2015年1月1日-2020年12月31日所有进入日间手术中心开展手术的老年患者(年龄≥65岁)。所有数据资料通过医院病历系统采集完成。干预组为2019年起实施日间手术全程质量管理模式的日间手术老年患者，对照组为2019年前未实施日间手术全程质量管理模式的日间手术老年患者。

1.2 日间手术全程质量管理模式

针对老年患者的日间手术全程质量管理模式涵盖术前风险监控、术中管理保障、术后观察及护理、出院评估及随访四大质控环节[2]，通过把控各环节风险点，确保老年患者顺利安全进行日间手术并达到预期效果。

1.2.1 术前风险监控 由于老年患者的特殊性，术前必须严格评估其生理病理状态、生活方式、家属陪护等内容，以确认是否符合日间手术病种要求，并能够达到顺利出院目标。中国医院协会发布《中国医院质量安全管理第2-25部分：患者服务 日间手术》规定，全麻手术患者年龄必须在65岁以下[3]。根据该院多年实践经验，各类腹腔镜下腹股沟疝等全麻手术，65岁及以上老年患者可作为入选人群。但必须在术前加做心超、肺功能及血气分析，一般心超提示射血分数EF(Ejection Fractions)在55%以上，肺功能提示无明显通气或换气功能障碍，血气分析提示无I型或II型呼吸衰竭老年患者均可耐受日间手术[4]。同时，麻醉科在术前进行ASA(American Society of Anesthesiologists，美国麻醉医师协会)评分。ASA评分在I级～II级，要求术前戒烟至少3个月，控制血糖在10mmol/L以下；ASA评分为III级，除以上要求外，慢性疾病稳定控制良好至少3个月以上[5]。

1.2.2 术中管理保障 所有从事日间手术的医生应具有3年以上主治医师职称，具备相应级别外科手术操作资格，熟练掌握手术技能，并完成一定的手术量(手术主刀者至少完成100例以上，第一助手至少完成200例以上)[6]。如应用腹腔镜技术，医生必须持有手术四级操作授权，并具备一定实践经验。

同时，麻醉医师应按照老年患者特点，选用合适剂量的麻醉药物，并考虑老年患者肝肾功能下降因素。对于常用于老年患者的麻醉诱导镇静药丙泊酚，需精确按照体重计算，并使用最小剂量[7]。因老年患者体温调节能力差，术中要给予一定保温措施。术前除非毛发影响手术视野，不推荐手术部位备皮，但要求术前充分洗浴，有条件的可给予洗必泰术前沐浴，减少手术部位感染风险[8]。一般清洁手术(如腹股沟疝手术)，术前不推荐预防使用抗菌药物。除非老年患者合并有感染高危因素(如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等)，术前30 min～1 h可预防性静脉使用1剂抗菌药物。

1.2.3 术后观察及护理 进入麻醉复苏室的患者，经麻醉再评估达到麻醉恢复标准，可转回病房，进行后期复苏与术后观察[9]。患者由手术室回到日间手术病房时，应由责任护士按照常规进行病情观察及护理。对于老年患者，术后应严密观察病情变化，床边设置心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、指末氧饱和度等生命体征。在回病房即刻、术后30 min、术后1 h和术后2 h应分别监测上述生命体征，同时给予低流量鼻导管吸氧3L/min至少4 h～6 h。鼓励术后早期快速康复锻炼，推荐早期拔管及早期下床。术后半天可拔除导尿管，训练排尿。术后2 h如无特殊情况应鼓励患者平卧，做肢体小关节运动，术后12 h可坐在床边活动，24 h内可在病房走动，并循序渐进增大行走距离。还应加强对患者及家属的术后宣教。如出现腹部疼痛应及时告知责任护士，必要时请当班医生评估，若仅为术后一般疼痛且不严重，术后视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分的患者可予口服非甾体类抗炎药类止痛药，临床观察效果较好[10]。术后如无疼痛，一般情况好，生命体征稳定， 12 h后无其他异常则可返家。对于年龄>80岁的患者，术后观察时间可适当延长。

1.2.4 出院评估及随访 医生根据PADS(Post Anesthesia Discharge Score，麻醉后出院评分)评分表(表1)，结合患者实际完成出院评估。PADSS评分≥9分，符合出院条件者，方可出院。日间手术中心主管医师或责任护士应对患者及家属进行出院指导，指导内容包括但不限于：出院后可能出现的症状，术后康复锻炼，复诊安排，出现紧急情况的处置方法，应急联系电话，出院后24 h内家中应有专人照护等。如患者出院后还需进一步治疗的，出院前医生应开具相应治疗方案并告知门诊复诊时间，以出院小结或出院医嘱方式明确书面告知，有条件的医院可以安排预约门诊和挂号相关事宜。对于老年患者，出院后第一天务必进行电话随访，第一周不少于2次，第二周不少于1次，两周后根据患者情况确定。随访内容可根据病种不同要求设置，还可对患者在家出现的病情异常变化或问题进行专业指导，必要时告知患者来院诊治。

表1 PADS评分表

1.3 统计分析方法

应用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，两组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年患者日间手术年度趋势

2015年-2020年，该院日间手术中心承担日间手术年例数由7 852例上升至15 327例，覆盖肝胆、胃肠、疝、泌尿、眼等多种日间手术类型。其中，≥65岁的日间手术老年患者从946例上升至2 940例，收住≥65岁老年患者比例从12.05%上升至19.18%。见图1。

图1 2015年-2020年日间手术患者例数及占比年度趋势

2.2 老年患者日间手术人数占比

应用日间手术全程质量管理模式前，老年患者日间手术人数为5 300人，占全部日间手术患者人数(39 200人)的13.52%；应用日间手术全程质量管理模式后，老年患者日间手术人数为5 758人，占全部日间手术患者人数(30 929人)的18.62%，差异有统计学意义(χ2=6.450，P=0.011)。

2.3 老年患者日间手术延迟出院占比

比较日间手术全程质量管理模式应用前后老年患者日间手术延迟出院(住院时间>5 d)的比例，对照组老年患者日间手术延迟出院比例为0.72%(38人)，干预组老年患者日间手术延迟出院比例为0.50%(29人)，两组差异有统计学意义(χ2=338.088，P<0.001)。

2.4 老年患者日间手术不良事件发生率占比

日间手术不良事件主要包括一般不良事件和严重不良事件。其中，一般不良事件包括手术部位感染、局部出血或血肿，严重不良事件包括肠梗阻、心肺功能衰竭、栓塞、休克。

比较日间手术全程质量管理模式应用前后老年患者日间手术不良事件发生率，对照组老年患者日间手术不良事件发生率为3.77‰(20人)，干预组老年患者日间手术不良事件发生率为1.56‰(9人)，差异有统计学意义(χ2==5.156，P=0.023)。其中，对照组一般不良事件发生率为1.70‰(9人)，干预组一般不良事件发生率为1.22‰(7人)，差异无统计学意义(χ2==0.445，P=0.505)。对照组严重不良事件发生率为2.08‰(11人)，干预组严重不良事件发生率为0.35‰(2人)，差异有统计学意义(χ2==7.019，P=0.008)。

3 讨论

2015年起，日间手术纳入国家医改重点工作范围，标志着我国日间手术推广进入政府推动层面[11]。该院自2019年起，应用规范的日间手术全程质量管理模式，关注老年患者的病理及生理特点，以个体疾病基础及术后反应为评估要点，通过在日间手术术前、术中、术后及出院后四个重要环节进行多维度质量监控，提高了老年患者日间手术安全性。

老年患者日间手术全程质量管理模式，更关注老年患者不良反应发生的风险防范。术前评估关注心肺功能筛查、常见疾病(如高血压、高血糖)用药调整，术前医疗专家和麻醉师共同进行询问，并以团队为基础作出适当评估和判定。严格评估和分析每一位老年患者入院指征，把好入口关。同时，选取经验丰富的高年资手术医生作为主刀医生，术中麻醉药物精细评估及调控，术中保温及术前预防性抗菌药物规范使用，使老年患者得以早期康复。术后病情严密监测及出院后定期随访则对可能发生的并发症或不良反应提供早发现、早处理的预警和帮助。 总体而言，患者的总体健康状况、疾病表现和医生的技术是有利于早期出院的主要因素，而患者全程的护理和监测则是老年患者日间手术安全的有力保障。

源于手术技术的逐渐成熟完善和快速康复手术理念的推广，使日间手术越来越被大多数患者接受[12]。优越、完善的日间手术管理模式是日间手术推广和发展的重要保障。在老年患者人群进行日间手术全程质量的评估、监控及随访，提高老年患者日间手术的安全性，体现了医院对日间手术质量管理的精细化水平，并为更多老年患者适应日间手术提供了参考与借鉴。