游离拇腓侧皮瓣修复手指指腹缺损

刘自立，孔祥安，冯瑛琦，臧谋圣，高 杰

手指指腹缺损比较常见，常伴有指骨、肌腱外露，多采用“V-Y”推进皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行侧方岛状皮瓣等方法治疗，但术后患指外观不满意，感觉不佳。2017年3月～2019年10月，我科采用游离拇腓侧皮瓣修复15例手指指腹缺损患者，疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组15例(15指)，男12例，女3例，年龄24～55岁。致伤原因：电锯伤4例，机器挤压伤6例，刀切伤3例，重物压砸伤2例。指别：示指8例，中指4例，环指2例，小指1例。缺损面积：2.5 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.0 cm。均有指骨外露。急诊修复12例，择期修复3例。伤后至手术时间 3 h～5 d。

1.2 治疗方法根据缺损面积设计皮瓣，切取范围近端可达趾蹼，远端可达趾端，侧方趾底不超过中线，趾背侧离拇趾腓侧甲缘5 mm，皮瓣设计面积为2.7 cm×1.7 cm～4.2 cm×2.2 cm。全身麻醉下手术。患肢上止血带。沿设计线紧贴真皮下切开皮瓣背侧避免损伤静脉，应用显微器械由远端向近端游离趾背静脉—跖背静脉，根据受区情况决定血管蒂的游离长度。继续切开深筋膜，由近端向远端探寻并游离第1跖背动脉，保留通往拇趾趾腹的穿支，结扎通往跖背的主干支，将腓深神经包含于皮瓣中。在深筋膜浅层及伸趾肌腱腱膜层平面掀起皮瓣，此时松止血带观察皮瓣血运良好后，根据受区缺损情况切取足够长度血管蒂确保血管吻合无张力。行第1跖背动脉与指固有动脉吻合，第1跖背静脉与指背静脉吻合，腓深神经与指固有神经吻接。若第1跖背动脉纤细或缺如，则取拇腓侧趾固有动脉和神经与受区吻接。供区缺损处直接缝合，对于无法直接缝合的拇趾皮肤缺损处，可根据缺损面积大小自足背手术切口部位皮肤松弛处切取小块全层皮片修剪打薄成中厚皮片移植修复。

2 结果

患者均获得12个月随访。皮瓣全部成活。术后3个月指腹皮瓣外形逼真、饱满、耐磨。术后5个月两点辨别觉为5～8 mm，手指关节屈伸活动功能良好，供区愈合良好，患者行走步态正常。术后12个月按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定疗效：优12例，良3例。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 手指指腹缺损的治疗方法手外伤指腹缺损不易直接缝合，修复方法较多[2-4]。单纯的皮片移植适用于创面基底部无血管神经肌腱及骨质外露者，术后患指外形欠饱满，不耐磨。手指掌侧推进皮瓣因推进范围有限，只适用距指尖距离<2 cm的缺损创面，术后锻炼不佳易发生屈曲挛缩畸形。邻指皮瓣和腹部带蒂及交臂皮瓣修复需手指与供瓣固定3～4周，且需二次手术断蒂，外观也不佳[5]。指动脉侧方岛状皮瓣对供区损伤较大，外观瘢痕明显。游离拇腓侧皮瓣克服了以上传统方法的缺点，是修复指腹缺损的较佳方法。

3.2 拇腓侧皮瓣的优、缺点优点：① 手、足组织结构相似，拇腓侧皮瓣修复指腹缺损外观逼真、饱满，外形满意，与正常手指指腹相似。② 供区隐蔽，不影响美观。③ 带神经的拇腓侧皮瓣修复重建指腹能较好地恢复指腹感觉。本组术后5个月两点辨别觉为5～8 mm，指腹感觉恢复良好。缺点：对术者的显微血管吻合技术要求较高，需要较丰富的显微临床经验和扎实的显微基本功，亦存在移植术后动、静脉危象或引发皮瓣坏死风险。

图1 患者，男，45岁，电锯伤致左环指远节指腹软组织缺损，采用游离拇腓侧皮瓣修复 A.左环指术前外观，远节指腹软组织缺损，指骨外露，创面大小约2.5 cm×2.0 cm；B.术中皮瓣切取；C.术后皮瓣血运良好；D.术后3个月左环指外形良好

3.3 手术注意事项① 术前用多普勒超声探测拇趾趾动脉走行，预判趾动脉是否存在畸形或缺如。

图2 患者，男，36岁，因裁纸机刀切伤致右示指中远节软组织缺损，采用游离拇腓侧皮瓣修复 A.右示指术前外观，中节及远节掌侧软组织缺损，屈肌腱及远节指骨外露，创面大小约4 cm×2 cm；B.术中皮瓣切取；C.右示指术后外观，皮瓣血运良好；D.右示指术后1周外观，皮瓣血运良好；E～G.右示指术后7个月外观，外形良好，关节屈伸活动功能良好；H.供区缺损处部分直接缝合，无法直接缝合处，自足背手术切口部位皮肤松弛处切取小块全层皮片修剪打薄成中厚皮片移植修复，术后7个月外观

② 术中先从静脉解剖入手避免损伤，静脉的切取是手术的关键，应用显微镜辅助切取可降低损伤发生概率，静脉需切取足够长度以保证通过皮下隧道导向受区指背与指背静脉可无张力吻合。③ 精细吻合血管，高质量的血管吻合是皮瓣成活的保证。

综上所述，应用游离拇腓侧皮瓣修复手指指腹缺损，可以恢复指腹逼真的外观和患指良好的感觉功能，而且供区隐蔽，是修复指腹缺损的理想方法。