腹腔镜辅助下胃癌根治术患者的护理体会

魏志婷

胃癌是近年来相对频发的癌症病型，其高发群体是超50岁人群，且流行病学结果证实，胃癌的病死率为每年0.26‰，严重威胁人类生命安全。胃癌的致病因素为饮食不节、饮食不规律、精神压力大和情志失调等，发病早期无典型性相关症状，进展至中晚期会出现黑便与呕血等症状，但此时癌细胞数量较多，根治难度增加[1]。临床多为胃癌患者进行手术治疗，且在微创技术的支持下，腹腔镜辅助下胃癌根治术（laparoscopy gastrectomy，LG）成为首选术式。其创伤性小，可在腹腔镜引导下观察病变位置与肿瘤大小，进而予以适度范围的切除治疗。为保证疗效，临床建议在围术期进行科学化护理。围术期综合护理有效整合营养支持、康复锻炼、并发症预防等多个技术方案，并结合护理现状进行改进，可以保证手术顺利，并能减少创伤应激，降低并发症风险[2]。基于以上理论，本研究选取2018年7月—2020年9月入院手术的LG患者68例，用于分析围术期综合护理的效用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者诊治时间为2018年7月—2020年9月，术式为LG，共计患者68例。根据随机法分组后，A组记录成35例，男患者比女患者数值为21 : 14；年龄35～69岁，平均（42.82±0.86）岁；病程4～13个月，平均（6.58±0.76）个月；手术方式为：全胃切除18例，远端胃大部分切除17例。B组记录成33例，男患者比女患者数值为20 : 13；年龄32～67岁，平均（42.88±0.37）岁；病程3～14个月，平均（6.82±0.61）个月；手术方式为：全胃切除19例，远端胃大部分切除14例。数据经假设检验后差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：病理组织学诊断为胃癌；意识清晰且精神状态较佳；符合LG指征；对研究知情而且完全同意。排除标准：伴认知或意识障碍；术前检查发现胃癌伴梗阻或是穿孔；临床资料不够全面；伴其他系统重症。

1.2 方法

B组予以常规护理：（1）生命体征监测。患者入院后，护理人员立刻对患儿进行生命体征监测，重点提升患儿的心率、脉搏及血压的情况。当发现异常时，及时进行护理干预，或通告主治医师进行处置；（2）执行医嘱。当主治医师确定治疗计划后，护理人员严格按照治疗计划进行护理，当患者服药或输液后出现异常反应，及时通告主治医师进行处置；（3）调节饮食。结合患者的具体情况为患儿设计饮食护理计划，注意通过饮食补充维生素与蛋白质。并在患儿家属的协助下，充分完成饮食计划。

A组予以围术期综合护理：（1）术前护理：检查肠肝肾等功能状态，评价有无心脏或肠道疾病。结合白蛋白、体质量指数和血红蛋白量等数值评估营养状况，制定营养需求量。若血红蛋白量≤80 g/L，体质量指数≤18.5 kg/m2，且白蛋白≤30 g/L，则要进行肠外或肠内营养支持。主动与患者交谈，了解其对手术的认知度，并分析其负面情绪表现，向其讲解手术流程和成功率等真实信息。介绍腹腔镜仪器的先进性和良好预后性，消除其负面情绪。同时指导患者进行正确咳嗽与呼吸，严格戒烟酒。若患者能够经口进食，则无需留置胃管，可缩短术前的禁食时长，在数日晚可口服1 L葡萄糖生理盐水（10%），在术前4 h口服以上药液0.5 L。无法经口进食者，正常留置胃管，但需要严格观察拔管指征，术后尽快拔管。术中对腹腔进行温水冲洗处理，并尽量选择短期抗生素，采取联合用药法。（2）术中护理：患者进入手术室后，开始麻醉前，对患者进行最后的心理护理，鼓励患者积极面对治疗。手术开始后积极配合主治医师对完成手术，当发现患者存在异常情况时，及时通告主旨医师进行处置；（3）术后护理：①基础护理：观察患者体征，术后12 h进行多功能监护，并予以低流速吸氧护理，严格控制输液速度以及实际量，记录每日出入量。协助患者保持半卧位，不可剧烈运动。麻醉清醒后，可在床上被动屈伸下肢，并在术后24 h下床，指导其深呼吸，以防牵拉切口。告知其术后有痛感当属正常，可通过看电视或是阅读书籍等方式分散精力。但痛感剧烈则要上报医生，进行全面评估后予以止痛处理。②切口与导管护理：每日定时观察切口的干燥度和敷料情况，检查腹壁切口有无渗液等表现，引流管不可留置过长，需要有效固定。每日定时记录引流液的量与颜色特征，并注明24 h的引流量。每日更换1次引流袋，防止感染。③饮食指导：排气后即可进食，先全流食饮食，少食多餐，若有腹痛腹胀感则继续禁食。无不适感可过渡至半流食，而后普食。术后禁食好纤维素和易胀气食物，如绿叶蔬菜和牛奶。④并发症护理：腹腔出血：腹腔引流量增加，鲜红色液体，且脉快低血压则为腹腔出血，需上报医生的同时创建静脉通路，准备好止血操作。肺部感染预防：术后持续吸氧3～6 L/min，并取半卧位，早期床上活动和深呼吸训练，指导科学咳嗽。定时翻身与拍背，促进排痰可预防肺部感染。吻合口漏：腹部剧痛且发热，引流液为黄绿色则为吻合口漏，需充分引流并保护周边皮肤，可使用液体敷料或造瘘口袋，防止胃液侵蚀皮肤。胃管堵塞：有效固定胃管防止其脱出，若引流不畅则经20 mL生理盐水进行低压冲洗处理，置管3 d后拔除。切口感染/切口疝：换药时观察切口有无红肿，检查皮肤有无化脓情况，确保敷料干燥，换药及时。倾倒综合征：术后少食多餐，禁食过热或过甜食物，每日饮食6次，餐后取平卧位20 min。⑤出院指导：告知患者术后1个月内需要坚持高维生素和易消化类饮食，禁食刺激性和多渣食物，逐渐增加食物种类。术后2个月可从事轻微劳动，直至正常工作。遵医嘱定时复查与化疗，若有异常立即就医。

1.3 观察指标

观察肛门排气恢复天数、首次下床活动天数、住院天数、进流食时间、胃管留置天数等术后恢复指标；利用视觉模拟量表测评疼痛度，测评时间为麻醉苏醒2 h后、术后12 h/48 h、首次下床时，分值范围在0～10分，10分视作剧痛，0分视作无痛。记录腹腔出血、肺部感染、吻合口漏、胃管堵塞、切口感染、切口疝、倾倒综合征等并发症。利用自制评价表测评护理满意度，含服务态度、围手术指导、出院指导等，共计100分，十分满意为85分以上，一般满意为45～85分，不满意为45分以下。

1.4 统计学处理

数据处理经由SPSS 21.0软件完成，计量资料表示为（±s），采用t检验，计数资料表示为（n，%）,采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比术后恢复指标

A组的各项术后恢复指标均优于B组，数据比较后差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 对比术后恢复指标（d，±s）

表1 对比术后恢复指标（d，±s）

?

2.2 对比术后痛感评分

麻醉苏醒2 h后，A组的VAS评分计为（4.02±0.65）分，B组计为（4.98±0.72）分（t=5.777，P=0.000）；术后12 h，A组的VAS评分计为（4.33±1.25）分，B组计为（5.62±1.24）分（t=4.270，P=0.000）；术 后48 h，A组 的VAS评 分 计为（4.01±1.06）分，B组 计 为（5.58±1.20）分（t=5.726，P=0.000）；首次下床时，A组的VAS评分计为（4.55±0.88）分，B组计为（5.81±0.98）分（t=5.585，P=0.000）。

2.3 对比并发症发生率

A组的并发症率统计值为5.71%，B组统计值为24.24%，比较数据后差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 对比护理满意度

A组的护理满意度为97.14%，B组为75.76%，数据对比后差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 对比护理满意度 [例（%）]

3 讨论

LG是在电视腹腔镜引导下完成手术切除操作，其切口位置在腹壁，可将胃肠管经腹腔拉出后切除与缝合[3]。手术操作较为复杂，多需要加用围术期护理以保证手术高效。围术期综合护理组合与改进多阶段护理方案，术前护理可减少患者的心理应激反应，提高患者对于手术的耐受度。术后护理能够持续性观察病情，予以全方位和个体化指导[4-5]。其护理目标是最大化减少并发症，因此引入并发症护理。腹腔出血是该术式较频发的并发症，发生时间多在术后24 h内，诱因是术中止血不彻底。而术后48 h容易出现吻合口出血，其出血时间不同，病因也有所差异。若出血发生在术后4～20 d，则是因为吻合口黏膜出现坏死并脱落，或吻合口缝线有感染反应[6]。出血症状多为胃管所引出的胃液呈鲜血样，且腹胀、心率加快。治疗措施是抑酸和使用止血药等。经胃管引流量能够评估出血的速度以及量，若保守治疗后出血量无变化或增加，生命体征无改善，则要在内镜下进行止血治疗，也可以手术止血[7]。吻合口漏的高发时间是术后7 d内，原因是缝合欠紧密，低蛋白血症等。表现为引流管内可见黄绿色液体，需要进行胃肠减压处理，予以营养支持，确保引流管畅通[8]。一旦发现吻合口漏需要评价危险级别，无感染性休克则可予以保守治疗，确保引流通畅并引流出漏出物，或在超声指导下二次放置引流管。并需要进行营养支持，纠正营养不良，使漏口尽快愈合[9-10]。尽量采取肠内营养，可保护肠道黏膜，防止菌群移位。倾倒综合征也会发生于LG术后，其病因是手术时将幽门括约肌一并切除，食物进入上段空肠的速度加快，胃肠液未与食物混合，所以食物呈高渗性，肠腔内会流入较多的细胞外液[11]。术后需告知患者少食多餐，进行针对性的饮食护理，并在进餐后保持20 min左右的平卧位。围术期综合护理针对不同并发症进行差异化护理，可最大程度上规避并发症的诱因，所以安全效益更好[12]。

术后，A组的肛门排气和住院天数等术后恢复指标优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因是围术期综合护理在术中不留置或短时间留置胃管，可减少置管损伤且利于术后早期下床。此外，术后的并发症与病情针对性护理可以减少风险因素，提高患者的病情观察能力，进而改善其配合度和自护技能，利于病情转归[13-14]。术后不同时间点，A组的疼痛评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明围术期综合护理可以缓解术后痛感，原因是其术后进行切口和导管护理，可以保护切口，减少牵拉操作，且能防止导管折叠等情况，减少疼痛诱因。术后护理的人文性特征能够提高患者舒适度，进而减少疼痛应激源，防止因情绪波动增加多巴胺等物质分泌量，因此痛感轻微[15-17]。A组的并发症率（5.71%）低于B组（24.24%），差异有统计学意义（P＜0.05）。说明围术期综合护理可以显著减少并发症，该项护理的术后护理重点是防治并发症，可保护围术期安全。A组的护理满意度高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明综合护理可以获得满意的护理满意度，原因是综合护理关注术前准备的完善性，且在术后会对患者进行细致性服务，可以保持患者的身心愉悦，进而提高满意度。

总之，LG作为胃癌患者的基础性术式需要在围术期加用综合护理，以实现预期疗效，及时处理并发症征兆，防止因护理不当造成意外事件。