2型糖尿病合并高甘油三酯血症性急性胰腺炎患者临床特点及危险因素分析

付 燕, 刘 雪, 崔北辰, 王 聪, 赵 斌

近年我国糖尿病的发病率逐年上升，横断面研究显示，中国大陆成人2015～2017年糖尿病前期和糖尿病发病率分别为35.2% 和11.2%，糖尿病中约90%为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)，而T2DM患者中合并急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发病率升高1.86～2.89倍[1-3]。AP是常见的消化系统疾病，总体病死率约5%，主要为胆源性胰腺炎和酒精性胰腺炎，但随着人们生活水平的提高，高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)越来越多见，占AP的8%～15%[4-6]。HTGP易复发，患者更年轻，病情进展快，更易出现多器官衰竭，T2DM患者合并HTGP病情十分复杂，本研究拟通过分析此类患者的临床特点，探讨T2DM患者出现HTGP的危险因素，为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2015年1月至2020年12月于北京积水潭医院急诊科就诊并确诊为T2DM合并AP患者的临床资料，根据是否由高甘油三酯血症引起的AP分为HTGP组和 非HTGP组。入选标准：①有T2DM病史；②符合AP诊断标准[7]。排除标准：①<18岁；②有慢性胰腺炎或胰腺肿瘤病史；③孕妇；④资料不完整。HTGP的诊断标准[8-9]为：①符合AP诊断标准；②血清甘油三酯(triglyceride，TG)水平≥11.3 mmol/L，或血清TG浓度为5.65～11.30 mmol/L，血清呈乳糜状，排除其他因素引起的AP。本研究通过北京积水潭医院伦理委员会批准(伦理批件号：积伦科审字第202109-52号)。

1.2观察指标 收集的临床资料包括：性别、年龄、就诊时症状(发热、腹痛、恶心/呕吐、意识障碍)、就诊时体征(收缩压、舒张压、心率)、实验室检查结果、在院期间治疗过程及急性生理学与慢性健康状况评估系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)评分等。

2 结果

2.1基本资料、临床症状及体征 共纳入136例患者，男性100例，女性36例。HTGP组66例，非HTGP组70例。与非HTGP组比较，HTGP组患者男性更多，更年轻，体重指数(BMI)更高，心率更快(P均<0.05)。两组患者临床症状比较差异无统计学意义(P>0.01)。见表1。

表1 两组2型糖尿病患者基本资料、临床症状及体征的比较

2.2实验室检查结果 与非HTGP组比较，HTGP组患者血糖、尿酸、TG、胆固醇及糖化血红蛋白更高，而血钙、淀粉酶水平更低(P均<0.05)。见表2。

表2 两组2型糖尿病患者入院时实验室检查结果的比较

2.3治疗过程 与非HTGP组比较，HTGP组患者合并糖尿病酮症酸中毒(DKA)者更多，收入ICU者更多(P均<0.05)，但两组患者住院时间和院内病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组2型糖尿病患者治疗过程的比较

2.4评分 与非HTGP组比较，HTGP组患者APACHEⅡ、序贯器官衰竭评分(SOFA)更高(P均<0.05)。见表4。

表4 两组2型糖尿病患者评分的比较

2.5T2DM患者合并HTGP的独立危险因素 多因素分析显示，甘油三酯升高和血糖升高是T2DM患者合并HTGP的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 T2DM患者合并HTGP的独立危险因素

2.6ROC曲线 ROC曲线分析显示，血清TG、胆固醇、血糖和糖化血红蛋白预测T2DM患者出现HTGP的曲线下面积(AUC)分别为0.962(95%CI0.934～0.990)、0.916(95%CI0.869～0.962)、0.832(95%CI0.760～0.903)、0.768(95%CI0.688～0.849)，见图1、表6。血清TG 5.965 mmol/L、胆固醇7.365 mmol/L、血糖13.65 mmol/L和糖化血红蛋白8.150%为临界值时预测T2DM患者出现HTGP诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表7。

图1 临床指标预测T2DM患者合并HTGP的ROC曲线

表6 临床指标对T2DM患者合并HTGP的预测价值

表7 临床指标对T2DM患者合并HTGP的临界值和预测价值

3 讨论

HTGP的发病率8%～15%[4-6]，本研究T2DM患者中HTGP发病率为48.5%，显著高于普通人群，多因素分析显示，血糖升高和高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia，HTG)是HTGP的独立危险因素。既往研究[1-3]显示，T2DM患者AP的发病风险增加2～3倍，血糖控制不佳的T2DM患者内源性胰岛素不足，脂蛋白酶活性降低，导致TG水解减少，引起HTG[6]。目前，HTG引起HTGP的具体机制不明，但普遍认为与大量游离脂肪酸形成和胰腺微循环障碍有关[10]。一方面，大量的TG被胰脂肪酶水解产生大量的游离脂肪酸，游离脂肪酸可引起胰腺毛细血管和胰腺腺泡细胞损伤[10]，导致AP；另一方面，HTG时血液处于高凝状态、胰腺血管内皮损伤，促进血栓形成，同时乳糜颗粒堵塞胰腺毛细血管，均可引起胰腺微循环障碍，引起胰腺组织缺血、坏死，最终导致AP。从HTGP的诊断标准可以看出，AP患者血清TG≥5.65 mmol/L时，需要考虑HTGP的诊断，血清TG≥11.3 mmol/L时可确诊HTGP[8-9]。对血清TG水平多高会引起AP，目前没有明确的临界值。本研究表明，血清TG>5.965 mmol/L可用于诊断T2DM患者合并HTGP，诊断敏感度为78.8%，特异度为91.4%。既往研究[10]表明，TG水平越高，出现AP的风险越高。约5%的重度HTG(TG≥11.3 mmol/L)患者可出现AP，当TG水平超过22.6 mmol/L时，这一比例上升至10%～20%。

本研究中，HTGP组患者更年轻、男性更多，这与既往的研究[4,6,11]结果一致。考虑一方面与青、中年人担负更大的家庭、社会责任，不健康的生活方式，如缺乏锻炼、高脂/高糖饮食和用药不规律等共同导致血糖控制不佳，继发引起HTG有关。本研究中，HTGP组患者血糖更高，糖化血红蛋白平均值为9.7%，远远高于ADA 2020指南提出的成人DM患者应控制糖化血红蛋白<7.0%的标准。本研究显示，糖化血红蛋临界值为8.150%可用于预测T2DM患者出现HTGP，敏感度为77.3%，特异度为71.4%；另一方面，青中年男性饮酒者多，而大量饮酒可引起血浆游离脂肪酸增加，进而引起TG升高[6,12-13]。发热、腹痛、恶心/呕吐是AP的主要临床症状，这与患者是否为HTGP无关。在临床上，急诊医生很难通过临床症状判断AP患者是否为HTGP，但对于酗酒、合并代谢综合征、肥胖、血糖控制不佳的DM患者应进一步检查血TG水平，以确定是否存在HTGP[10]。

血淀粉酶是诊断AP的重要指标。本研究发现，HTGP组患者中，29例(43.9%)患者血淀粉酶水平正常，18例(27.3%)患者血淀粉酶升高<3倍，HTGP组患者血淀粉酶水平显著低于其他原因引起的AP患者。考虑有以下三个原因：①AP时，血淀粉酶水平迅速升高，12～24 h达高峰，持续3～5 d[14]。就诊时间“过早”或“过晚”，都会导致淀粉酶水平正常。②HTG，尤其是TG>5.65 mmol/L时会干扰血淀粉酶检测，导致结果偏低[10]，既往的文献[15-16]不乏HTGP患者血淀粉酶水平正常的报道。③肥胖、T2DM患者血淀粉酶水平偏低[17-18]。总之，应用血淀粉酶诊断AP的敏感度为45%～87%，患者血淀粉酶水平正常也不能完全排除AP，对于疑诊AP的患者还需要进一步完善腹部CT/超声检查明确。

本研究显示，HTGP患者APACHEⅡ、SOFA评分更高，更易合并DKA，更多的HTGP患者需要收入ICU进一步治疗，这与既往的研究结果是一致的[6,19]。TG>2.3 mmol/L是持续器官衰竭的独立危险因素[19]，HTG是AP患者继发出现局部并发症和DM 的独立危险因素。但也有研究[20]表明，HTG不会加重AP的严重程度。虽然HTGP患者的住院时间更长，但是和其他原因AP比较无统计学意义。

综上所述，T2DM患者合并HTGP时病情更重，T2DM患者应控制血糖和血脂，以减少HTGP的发生。而临床医生在遇上T2DM合并AP患者时，如患者血糖控制不佳，存在高脂血症，都需要警惕HTGP。本研究仍有诸多不足之处，单中心、回顾性分析及样本量小，今后仍需进行多中心的前瞻性研究来验证本文结论。