北京地区急诊护理技术及临床实践能力现状调查

吕 扬， 周文华， 王 蕾， 葛宝兰， 孙 红， 李 凡， 刘颖青， 郭树彬

急诊科承担24小时医疗任务，是医疗机构中疾病种类最多见、重症患者最集中、管理任务最艰巨、抢救任务最繁重的科室。由于其服务对象的特殊性及工作环境的复杂性，对急诊护士的临床实践能力及专业素质要求较高[1]。急诊护士在临床中负责实施、处置和抢救配合的急救护理技术操作，如紧急人工气道建立、呼吸机管理、快速血管通路开放等，均需要一定程度的技术要求[2]。护士对于急救护理核心技术的实践能力直接决定着抢救是否成功，直接影响危重症患者生命安全及预后[3]。了解北京地区急诊护士护理技术临床实践能力现状，为后续开展急危重症护理标准化技能培训、考核及评价工作提供重要循证依据；同时，开展此次调研，有利于打破北京地区急救护理资源发展不均衡、护士核心能力参差不齐的壁垒，促进北京地区急诊临床护理实践规范化及同质化提升，进一步改善急诊临床护理服务水平，保障急危重症患者安全。

1 对象与方法

1.1调查对象 北京护理学会急诊专业委员于2020年3月开展此次调研。本研究为横断面研究，便利选取北京地区医院急诊科护士。纳入标准：取得护士执业资格证，调查时间在急诊科从事护理工作；排除标准：临时轮转护士及进修护士。调查对象为自愿参加本次调研工作。

1.2调查工具

参考中华护理学会急诊专科护士培训教材及相关文献，按照气道/呼吸管理、循环/心脏管理、颅脑/神经监测管理、胃肠/消化道管理、创伤管理、血管通路管理、血液净化管理及下肢深静脉血栓预防管理8个模块，全面梳理急诊护理技术操作项目，邀请北京护理学会急诊护理专业委员会5位专家给予操作项目函询，征集意见，最终确定了针对急危重症患者的护理技术操作共60项。

调查问卷内容共五部分，①一般资料：所在医院名称、等级、年龄、工作年限、学历、职称等；②60项急诊护理操作技术开展现状(已开展/未开展)；③60项护理技术实践能力(以“为患者提供优质的临床护理服务，促进护理质量规范化程度”为目标，采用护士自评方式，对每项护理技术实践能力逐一打分；0分为完全不能独立操作，100分为完全独立操作)；④60项急诊护理操作技术，认为应该给予技术准入的操作项目(多选)；⑤所在科室护理技术资格准入制度现状(有/无/不清楚)；护士对护理技术资格准入制度态度(是/否)。

1.3资料收集方法 通过问卷星编制电子问卷并生成二维码，由北京护理学会急诊专业委员会将二维码下发至北京地区各医院急诊科护士长，由护士长组织护士自行填写。电子问卷平台开放期间为2020年3月19日至2020年3月31日。为保证回收率及准确性，所有问题设置逻辑值。共回收问卷1502份，其中无效问卷28份。无效问卷原因包括答案完全相同或明显逻辑矛盾者。经数据清洗，最终有效问卷1474份，回收率98.1%。

2 结果

2.1一般资料 此次调研覆盖了北京地区37家医院急诊科共1474名护士。

1.2.1 医院级别 37家医院急诊科中19家(51.35%)为三级甲等医院，11家(29.73%)为三级医院，7家(18.92%)为二级/一级医院。28家(75.68%)为综合医院，9家(24.32%)为专科医院(妇产、中医、眼科及康复专科等)。

1.2.2 1474名护士情况 男性189人(12.82%)，女性1285人(87.18%)。学历分布：大专523人(35.48%)，本科925人(62.75%)，硕士12人(0.81%)。职称分布：护士/护师1169人(79.31%)，主管护师286人(19.4%)，副主任护师19人(1.29%)。职务分布：护士长56人(3.8%)，护理组长113人(7.67%)，教学老师105人(7.12%)。主要工作区域：分诊台227人(15.4%)，抢救室511人(34.67%)，监护室为205人(13.91%)，留观室245人(16.62%)。护士平均年龄(31.29±6.82)岁，平均工作年限为(10.02±7.39)年。

2.2临床护理操作技术开展现状 60项技术在37家医院平均开展41项，总体开展率为68.7%。其中4项护理技术(鼻导管吸氧、雾化吸入、心肺复苏、外周留置针维护技术)开展率为100.0%。开展最少的5项技术分别为：14家医院开展了血浆置换技术及血液净化(血浆置换+胆红素吸附)技术(开展率37.84%)；12家医院开展了主动脉球囊反搏(IABP)技术(开展率32.43%)；11家医院开展了喉罩技术(开展率29.73%)；骨髓腔穿刺配合和体外膜肺氧合(ECMO)技术只有10家医院开展，开展率为27.03%。此外，进一步比较了不同等级医院及不同性质医院(综合/专科)开展护理操作技术区别。见表1～3。

表1 北京地区60项急诊护理操作技术项目开展现状

2.3护士临床技术实践能力现状 60项护理操作技术中，护士自评的临床实践能力得分最高的5项操作为：鼻导管吸氧、心肺复苏、雾化吸入、动脉采血及除颤技术。临床实践能力得分最低的5项操作项目为：ECMO、血液净化(炎性介质吸附)、IABP、血液净化(血浆置换+胆红素吸附)及环甲膜穿刺技术。见表4。

表3 60项急诊护理操作技术在北京地区不同性质医院开展现状[n(%)]

表4 北京地区60项急诊操作技能护士临床实践能力得分

2.4技术资格准入操作项目 护士选择应予以技术资格准入的操作项目，选择频次最高的10项操作为：环甲膜穿刺、血液净化(炎性介质吸附)、血浆置换、血液灌流、连续性床旁血液滤过、血液净化(血浆置换+胆红素吸附)、ECMO、IABP、PICC置管及维护、中心静脉(CVC)置管及维护(见图1)。

图1 护士对技术资格准入操作项目的选择频次

2.5护理技术资格准入制度现状 见表5。

表5 北京地区急诊科室护理技术资格准入制度现状(n=1474)

2.6护理技术资格准入制度态度 见表6。

表6 北京地区急诊护士对护理技术资格准入制度态度(n=1474)

3 讨论

急诊护理行为服务的是急危重症患者，病情复杂多变，生命垂危，具有极高的风险性，涉及到的急危重症护理技术众多，必须具有高度的抢救意识，争分夺秒采取各种抢救措施，快速、准确、熟练实施各种急救护理技术，才能保障危重症患者在最短时间内得到有效救治。本次调研覆盖了北京地区37家医院急诊科1474名护士，针对急危重症患者常见的60项临床护理操作技术进行了大样本横断面调查。

3.1护理操作技术开展基于急诊硬件条件与专业特色

60项护理技术操作项目，平均开展41项。在大型三甲综合医院，技术开展率在90%以上；在二级及一级基层医院、专科医院(如眼科医院、中医医院、妇幼医院)等，相关技术的开展率较低，尤其是人工气道相关护理操作项目、穿刺引流护理配合技术、血流动力学监测技术，以及CVC、PICC等置入及维护、空肠管路置入、不同模式的血液净化等技术，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因是由于北京地区各医院等级差异、急诊科收治病种、医疗技术资源与硬件配备等不同，导致护理技术的开展现状有所差异。

37家医院100.00%开展的技术操作项目为：鼻导管吸氧、雾化吸入、心肺复苏及外周留置针维护技术(4项护理基本操作项目)。此外，开展技术较多的专科操作项目为：气管插管配合、气道内吸痰、除颤及有创机械通气护理技术等高级生命支持相关技术操作。开展较少的项目为：血浆置换、血液净化(血浆置换+胆红素吸附)、IABP及ECMO技术等高级器官支持技术。由于各种模式的肾脏/肝脏替代治疗、IABP、ECMO等技术都需要更为精细与专科治疗护理操作，且随着国内重症监护室亚专科发展越来越专业化与精细化，这些专科技术多在CCU、外科ICU、呼吸ICU等开展，而导致这些技术操作在急诊科开展率较低。

近些年，“大急诊”：即“院前救治—院内急诊—重症监护”一体化管理理念的不断深入，急诊医学与重症医学内容逐渐重叠，培养集“急救”与“重症”护理于一身的急危重症专科护士是未来适应现代急救医学发展的必然趋势[4]。此外，随着急救技术的不断进步，一些血流动力学监测技术及高级器官支持护理技术将逐渐在三级医院及专科医院开展，因此，做好相关护理技术操作培训及专业护理人才技能贮备，对科室未来稳步开展相关技术具有重要意义。

3.2护士自评的临床实践能力较低，需要建立完善的标准技术培训体系 急诊科是抢救急、危、重患者生命的重要场所，护理技能水平高低直接关系着危重症患者抢救的成败。本次调查发现，护士自评的临床实践能力分值整体较低。60项操作技术中护士自评实践能力最高的项目：鼻导管吸氧技术为86.78分，心肺复苏技能为85.86分。国内有研究[5]对山西省某市279名急诊科护士氧疗知识进行调查，结果同样发现，其技术水平仅处于中等水平。影响护理技术临床实践能力的因素是多方面的：不同层级和不同工作年限，护士对临床技术的实践能力有所不同。此外，急诊科面临突发状况多，环境复杂多变，尤其是对于低年资护士，书本上固有的、流程化的护理技术在临床实践真实环境中应用有一定困难[6]。急救护理技术应用性强，其熟练程度和时效性决定了救治的成败。只有通过情景模拟、工作坊等各种多元化形式，加强培训、反复演练，强化技能，不断提高护士的临床实践能力，才能使抢救技术更熟练、更规范、更安全。此外，研究也提示，管理者应该建立完善的护理技术标准体系，以更好地促进临床技术规范，以标准促进护士实践行为，更进一步提升北京地区同等级别医院的护理技术同质化水平。

3.3依据操作难度及风险予以护理技术分层，建立技术资格准入管理体系

有研究[6]指出，目前我国大部分临床护理均为“平台式”粗犷管理，不同年资护士从事护理技术操作项目类似，出现了技术职务与工作内容脱节的现状，造成护士为患者提供的服务水平参差不齐。急诊涉及护理操作项目众多，尤其有创操作，风险大，技术含量高。

本研究显示，护士选择最高频次的应予以技术资格准入项目为不同模式的血液净化、ECMO、IABP、PICC置管及维护、中心静脉(CVC)置管及维护技术等有创技术操作或需要技术难度较高的项目。提示管理者尤其是对于有创操作、血液滤过、气管插管、CVC配合等有创操作要建立完善的护理准入制度，以保证临床护理质量与安全。

在国外，已有国家层面的急诊科护士实践能力及实践范围的界定，制定了不同层级护士的能力标准与执业范围，护士只从事相应能级的工作，在一定程度上确保患者得到准确、安全、优质的护理服务[6]。如美国急诊护士必须在注册护士基础上经过6个月急危重症实践训练，获得CCRN(Critical Care Registered Nurse)证书后方可上岗。近些年国内专科护士队伍发展迅速，已初步形成了护士分层管理体系，而目前层级管理大多是按照护士岗位职责，随着层级递增不断向教学、管理、科研等方向纵深发展，尚未针对专科护理技术予以准入及分层管理。

此外，本调查结果显示，护士对建立技术准入态度非常积极，与国内研究结果一致[8]。以上结果提示科室管理者应该全面梳理科室护理操作技能，依据操作项目难度或风险系数，所需护士专业技术能力等维度，针对不同年资、不同层级护士，规定各项专业技术许可操作的技术权限及范围，建立规范化的专科护理技术标准体系，以提升护理操作的规范化程度。

综上所述，北京地区医院急诊科护理核心技术已普遍开展，但由于医院等级、医疗资源及硬件配置限制，开展护理技术有所不同。护士自评的临床实践能力整体较低。这就提示管理者应针对科室特色，结合实际情况，全面梳理护理操作技术，建立完善的护理技术操作标准体系，以保证护理人员在统一规范标准下执业，切实提升尤其是同等级别医院的护理操作同质化水平，保障急危重症患者临床质量与安全。