肺小结节：甲状腺滤泡性乳头状癌肺转移一例

2022-02-27辜如钰徐新毅欧阳征

当代医药论丛 2022年24期

辜如钰，徐新毅，胡浩，欧阳征

（1. 贵州中医药大学，贵州贵阳 550002 ；2. 贵州中医药大学第二附属医院，贵州贵阳 550001）

1 临床资料

患者宋某，女，53 岁。2022 年1 月15 日该患于某体检中心行胸部正位片检查提示：右下肺密度增高影( 最大直径约0.6cm)，考虑自身有肺癌家族史，为求谨慎，随即于我院门诊再行胸部CT 检查，结果提示：右肺中叶及右肺下叶内基底段结节，右肺下叶前基底段结节并钙化，甲状腺双叶改变（影像学表现如图1- 图2）。考虑结节性质倾向于恶性，故收入院拟行手术探查。针对该患胸部CT 回示结果，入院后并行彩超诊断: 右叶甲状腺条索状钙化灶，TI-RADS 分类为4a 类。该患完善其他相关检查后，于2022 年1月24 日行胸腔镜手术，手术过程顺利，患者术后恢复良好。另术中冰冻活检回示：（右肺中叶结节）送检肺组织内见纤维组织包裹的甲状腺成分，结合临床病史倾向考虑为甲状腺癌转移；右肺下叶前段病灶为钙化结节（如图3）。术中第3、第4、第7 组淋巴结均未见肿瘤转移。术后免疫组化结果为: TTF-1 (-)，CD5/6 (-) ,CK19 (-) ,HBME-1 (-)，Ki-67( 约1%+)，NaspinA (-) ,CK7(+)，CD20 (-)，P40 (-)，P63 (-)，TG (+)。术后病理考虑为甲状腺转移癌，为取原发灶，术后患者即行甲状腺超声造影及甲状腺粗针穿刺活检术病理诊断示： (甲状腺右叶结节)送检为甲状腺组织，其内纤维组织增生并钙化（见图4）。患者出院后继于外院行甲状腺切除术，术后冰冻切片提示：（左甲状腺腺叶）甲状腺结节性甲状腺肿；（右甲状腺叶及峡部）甲状腺结节性甲状腺肿，局部区域纤维组织增生并玻璃样变性及钙化，部分区域细胞生长活跃；（中央区淋巴结）见淋巴结3 枚，其中2 枚见异型甲状腺滤泡上皮，考虑癌转移（2/3），胸腺组织未见癌累及；（右颈侧区淋巴结）见淋巴结12 枚，其中5 枚内见异型甲状腺滤泡上皮，考虑癌转移（5/12）（详见图5）。免疫组化协助诊断示：增生细胞呈CK19（部分+），HBME-1 ( 部分+)，CD56 (-)，TPO ( 部分+)，Ki-67( 约10%+)。结合免疫组化结果，诊断为：（右甲状腺叶及峡部）甲状腺结节性甲状腺肿，局部区域纤维组织增生并玻璃样变性及钙化，局灶区域癌变，滤泡性乳头状癌。目前患者正接受进一步治疗中。

图1 胸部CT 检查影像1

图2 胸部CT 检查影像2

图3 2022 年1 月24 日术中冰冻活检

图4 2022 年1 月28 日（右下肺中叶结节）术后病理：结合免疫组化结果考虑为转移性癌，甲状腺来源

图5 2022 年1 月26 日术后病理：（右下肺结节）送检肺组织间质、血管扩张

2 讨论

根据 2011 年美国国家肺癌筛查研究（National Lung Screening Trial，NLST）报道，CT 检出的肺结节(pulmonary nodule,PN) 有96.4% 为良性，仅极少数为恶性。2013 年美国预防医学工作组（US Preventive Medicine Task Force ,USPSTF）的建议参考了NLST 的研究结果，该试验报告显示，在肺癌风险增加的试验参与者中，与拍X 光胸片相比，采用低剂量CT 对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率大幅下降[1]。王志平[2]认为患者的生存率与临床确诊时间密切相关，5 年生存率随着诊断分期的降低而升高，因此早期肺癌筛查对提高患者生存率至关重要。本篇案例报道便是一位通过体检发现肺小结节且无明显临床症状患者的诊疗过程，而笔者将从以下几个方面对本案例进行讨论。

PN 是指肺内类圆形、局灶性、密度增高的实性或亚实性阴影，最大直径不超过3cm，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[3-4]。直径在5 ～10mm 的结节为小结节[5]。Revel Marie-Pierre 等发现PN 的大小与肺结节恶性病变概率的关系密切，结节直径在5 ～10mm 其恶性病变概率约为6%～28%[6-7]。结节若为恶性，在影像学中常表现为毛刺状、分叶状、胸膜凹陷征、不规则的支气管充气征和亚实性形态，良性结节边界则较为光滑、清晰，相关的特征包括三角形形态、内部脂肪和良性钙化[2,8]。有研究提示,靠近肺裂的非钙化性肺结节的恶性概率较低。但也有少部分恶性结节或肺转移瘤的边界较光滑，某些感染性病灶周围轮廓也会呈现为放射状和毛刺状改变（可疑恶性征象），从而混淆临床医生的判断。

临床上诊断肺结节时若仅仅依靠其影像学特征往往难以准确判断其性质，特别是位于肺中叶或肺下叶的结节, 诊疗同时需要警惕肺内淋巴结的可能[9]。肺内淋巴结（intrapulmonary lymph nodes, IPLNs）与PN 是截然不同的，PN 形成的原因有多种，包括肺部陈旧性病灶、慢性炎症、肺结核等；除此之外，某些肺部的恶性病变，比如原发性肺癌以及肺转移癌也都能够导致肺部结节的形成；IPLNs 是指发生在肺四级支气管平面以下、肺实质内的淋巴结，大部分患者无明显临床症状。IPLNs 好发于均位于气管隆突以下水平的靠近胸膜或叶间裂处，CT 的影像学表现形态上多为类圆形，呈贴近叶间裂的三角形或菱形也具有特征性[10]。这两者之间相似度极高，仅仅依靠影像学检查无法准确判定结节的性质,而需要行胸腔镜活检以确诊。

从本例患者右肺中叶结节的影像学特征来看，该结节呈类圆形，边缘光整，密度均匀，靠近叶间裂，倾向良性结节可能性大，也基本可排除患IPLNs 可能。而右肺下叶内基底段结节形状不规则，边缘欠清，邻近右侧胸膜有牵拉增厚，但从李梦乾等[11]对孤立性肺结节的良恶性预测模型的初步建立可以发现，结节恶变影像特征包括分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、血管集束征、边界不清等，而上述患者影像学特征极其相符，加之患者乃年龄大于40 岁的中年女性，既往又有肺癌家族史，属于疾病高危人群，故考虑恶变可能。因位置较为特殊，以外科手术及术后病理作为判断该结节良恶性的金指标[12]。出乎意料的是，患者术后病理结果与术前预判截然不同。国内一项单中心回顾性分析研究将术前高度怀疑恶性结节的297 例患者的术后病理结果进行分析，发现术前怀疑恶性手术病理确诊良性病变的肺结节影像特征也高度具备恶性特征，其结节性质以感染性病灶和炎性结节最为常见[13]。本例患者结节发现较早，又无明显临床表现，之所以能得到准确诊断和及时治疗得益于患者结节发现情况较为特殊。两处结节所发生位置接近，尽管右肺下叶内基底段结节的影像学特征更倾向于恶性，但我院医师对右肺中叶结节也没有放松警惕，为防漏诊，仍坚持为患者行肺楔形切除术+ 活检术。而这一坚持也在患者的治疗中起到了积极的作用，即术后病理证实与术前预判截然不同，该患者术后病理结果证实右肺下叶内基底段结节为良性，而右肺中叶结节则为甲状腺转移癌，这与常见的良恶性结节影像特征不符。该患者病灶局限，若仅发现右肺中叶小结节，单凭影像学特征难以鉴别其良恶性，很容易造成漏诊，耽误治疗的最佳时机。本病例的原发病灶位于右甲状腺叶及峡部，为滤泡型甲状腺乳头状癌(follicular variant papillary thyroid carcinoma,FVPTC)。FVPTC 是甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）常见亚型之一，属于分化型甲状腺癌，常见的转移部位是肺。检索万方、CNKI、维普等数据库，以“甲状腺癌”“肺转移”为关键词，查找已报道病历资料，共检索出中文文献55 篇，明确诊断为FVPTC 共4 例，其中1 例为浸润性滤泡型甲状腺乳头状癌（具体见表1）。从已有的案例报道来看，像本例这样呈孤立性结节的病例国内还是比较少见，PTC 转移至肺常表现为弥漫性结节影，即在疾病初起常表现出类似肺结核的相关临床表现，因此很大程度上易误诊为粟粒性肺结核（miliary tuberculosis,MTB）和细支气管肺泡癌(bronchiolovalveilar carcinoma,BAC) 。PTC、MTB、BAC 皆好发于肺上叶，发现时影像学表现皆以弥漫性粟粒状阴影散布双肺野为主[14-16]，三者的区分不能仅依靠影像手段。因此提醒临床医师，当存在结节恶变可能时，不要忽略对已知常见转移部位的筛查。