不同剂量右美托咪定腹横肌平面阻滞用于小儿全麻腹腔镜阑尾切除术的效果对比

杨丽君，龙波

1.福建省妇幼保健院（福建医科大学附属医院）麻醉科，福建福州 350004；2.福建中医药大学附属第二人民医院麻醉科，福建福州 350001

腹腔镜阑尾切除术患儿对疼痛耐受度较低，为缓解术后疼痛及减少镇痛药的使用，术中麻醉镇痛的选择显得尤为重要。腹横肌平面阻滞（transver⁃sus abdominis plane block, TAPB）应用于小儿腹腔手术镇痛的效果确切，可减少术后阿片类药物使用量。右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）是强效α2-肾上腺素受体激动剂，作用于突触前α2受体，可抑制去甲肾上腺素释放，具有镇静、镇痛等作用[1-2]。有研究显示，1.0 μg/kg Dex+罗哌卡因混合应用于腹腔手术TAPB可延长阻滞时间，缓解术后疼痛，但会延长患者苏醒时间[3]。但也有文献报道，0.5 μg/kg Dex+罗哌卡因混合应用于腹腔手术TAPB可延长阻滞时间，并有利于术后苏醒[4]。结合既往文献，本研究方便选取2019年6月—2021年5月于福建省妇幼保健院就诊的128例阑尾切除患儿为研究对象，分析上述两种剂量Dex TAPB用于小儿全麻腹腔镜阑尾切除术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，患儿家属签订知情同意书，方便选取本院就诊的阑尾切除患儿128例为研究对象。按随机数表法分为对照组和观察组，各64例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。见表1。

表1 两组患儿资料情况对比Table 1 Comparison of the data of the two groups of children

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合阑尾炎诊断标准[5]；美国麻醉医师 协 会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；凝血功能正常者。排除标准：对所用麻醉药物产生过敏反应者；有慢性疼痛病史者；呼吸道存在感染情况者；存在神经阻滞禁忌证者；患有先天性心脏病者。

1.3 方法

两组术前常规禁饮、禁食，开放外周静脉。进行心电监护，麻醉诱导，行气管插管，机械通气。然后在超声引导下行双侧TAPB，回抽无血后注射相应药物，于超声显示屏上见梭形液性暗区，则阻滞成功。

对照组给予0.5 μg/kg Dex（国药准字H20090248；200 μg/mL）+0.5 mL/kg 0.25%罗哌卡因（国药准字H20100103；20 mg/10 mL）；观察组 给予1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 0.25%罗哌卡因。以上药物总药量，两侧等量均分。

最后调节镇静、镇痛药物参数联合吸入麻醉药物维持术中麻醉，脑电双频指数（bispectral index,BIS）维持在40～60，根据血压、心率给予血管活性药物，将其维持在正常范围。腹腔镜退出时停吸入麻醉及镇痛药物，于患儿出现吞咽反射，潮气量>7 mL/kg后拔除气管导管，送至复苏室（postanesthe⁃sia care unit, PACU）观察，待Steward评分>5分送回病房。

术中出现严重血流动力学异常，或者改变手术方法及麻醉方式者，剔除本研究。两组观察至术后24 h。

1.4 观察指标

血流动力血指标：于用药前（T1）、拔管时（T2）观察并记录麻醉检测仪（迈瑞;uMEC6）上，心率（heart rate, HR）、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）。

镇静及疼痛情况：于术后12、24 h时，采用儿科临床镇静评分系统（Ramsay sedation scores, Ramsay）评分[6]及特殊病人疼痛评估量表（FLACC）[7]对镇静及疼痛情况进行评估。

Ramsay评分：总分6分，分数与镇静情况成正比；FLACC量表：从患儿面部表情、腿部活动、体位、哭闹、可安慰度5个方面进行评估，总分10分，分数与疼痛情况成正比。

记录两组术后拔管、PACU滞留时间及24 h内止痛药使用情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，差异比较进行t检验；计数资料用[n(%)]表示，差异比较进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿血流动力血指标对比

两组用药前和拔管时的HR、MAP水平对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患儿血流动力血指标对比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

表2 两组患儿血流动力血指标对比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

组别对照组（n=64）观察组（n=64）t值P值HR（次）T1 92.26±5.73 92.34±5.81 0.078 0.938 T2 107.56±6.23 106.21±6.08 1.241 0.217 MAP（mm/Hg）T1 71.65±6.37 71.74±6.41 0.080 0.937 T2 73.62±6.48 72.35±6.37 1.118 0.266

2.2 两组患儿镇静及疼痛情况对比

观察组术后FLACC评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组Ramsay评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患儿镇静及疼痛情况对比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

表3 两组患儿镇静及疼痛情况对比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

注：*与术后12 h组内比较，P<0.05

组别对照组（n=64）观察组（n=64）t值P值Ramsay术后12 h 1.86±0.29 1.88±0.31 0.377 0.707术后24 h（2.24±0.59）*（2.36±0.61）*1.131 0.260 FLACC术后12 h 3.38±0.21 3.29±0.19 2.542 0.012术后24 h（2.06±0.62）*（1.84±0.53）*2.158 0.033

2.3 两组患儿术后相关情况对比

两组拔管、PACU滞留时间对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患儿术后相关情况对比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

表4 两组患儿术后相关情况对比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

组别对照组（n=64）观察组（n=64）t值P值拔管时间12.16±4.17 11.21±4.35 1.261 0.210 PACU滞留时间32.48±5.79 31.27±5.26 1.237 0.218

2.4 两组术后布洛芬使用情况对比

观察组术后24 h内布洛芬使用率为32.81%（21/64）低于对照组的84.37%（54/64），差异有统计学意义（t=35.067，P<0.05）。

3 讨论

腹腔镜手术因其创伤小、恢复快的优点，逐渐应用于小儿腹部各类疾病中，但术后仍要经历一定的疼痛。TAPB的应用，可减轻腹部创伤导致的疼痛，其主要药物为局麻药罗哌卡因，对神经及心肌组织毒性小，阻滞时间长，浓度为0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg用于患儿TAPB效果较好[8-9]。Dex具有镇痛、镇静、及稳定血流动力学的作用，其混合局麻药应用于TAPB，可缩短局麻药起效时间及优化全麻效果。但临床对于儿童应用0.5 μg/kg Dex与1.0μg/kg Dex疗效评定存在一定争议，因此，本研究将分析上述两种剂量Dex应用于患儿全麻腹腔镜阑尾切除术的影响。

本研究结果中，观察组术后FLACC评分低于对照组（P<0.05），且两组HR、MAP水平、Ramsay评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），说明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 罗哌卡因卡可延长局麻药的作用时间，增强镇痛效果，且不会影响血流动力学稳定。因Dex是选择性α2-肾上腺素受体激动剂，可作用于血管平滑肌细胞 α2B受体，引起微血管收缩，进而延缓药物吸收，延长作用时间，并且肌注后，可短时间内达到峰值，伴随药物浓度越高，其镇痛效果越佳[10-11]。有文献报道，Dex局部注射后可通过组织吸收入血液循环产生全身作用，影响血流动力学稳定，且浓度越大，影响越大[12]。本研究结果与之存在差异，可能是因为本研究高浓度为1.0 μg/kg，相对于其研究中高浓度1.5 μg/kg，吸收入血稀释后，并不会对机体产生较大影响，且儿童相对于成年人，机体代谢较快，因此体内药物蓄积浓度低，对血流动力学稳定影响较小。

本研究结果还发现：观察组布洛芬使用率（32.81%）显著低于对照组（84.37%）（P<0.05），观察组组拔管时间、PACU滞留时间均短与对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），推测伴随样本增加效果可能会有明显差异，据此说明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 罗哌卡因TAPB给予小儿全麻腹腔镜阑尾切除术可减少止痛药使用，且不会延长苏醒和拔管时间。Dex可直接作用于外周神经发挥镇痛作用，且局部给药后，可吸收进入血液循环，作用于中枢神经元 α2A受体，产生镇静和镇痛作用[13]。李和等[14]的研究结果中，1.0 μg/kg Dex联合罗哌卡因可增强TAPB的镇痛效果，有效减少术中腹部创伤疼痛应激的产生，达到缓解术后疼痛的效果，与2.0 μg/kg Dex镇痛作用强度相似。姚忠岩等[15]研究中，1.0 μg/kg Dex复合罗哌卡因TAPB，用于小儿全麻腹腔镜手术，与0.5 μg/kg Dex相比，发现其可延长镇痛时间，减少布洛芬使用率（1.0 μg/kg Dex组布洛芬使用率为25%，0.5 μg/kg Dex组为100%）（P<0.05），并且不会导致苏醒延迟[（1.0 μg/kg Dex组PACU滞留时间为(0.6±0.21)h，与0.5 μg/kg Dex组（0.7±0.16）h相比差异无统计学意义（P>0.05）]，与本研究结果相似。

综上所述，相较于0.5 μg/kg Dex+罗哌卡因TAPB，1.0 μg/kg Dex可延长全麻腹腔镜阑尾切除患儿术后疼痛阻滞时间，减少术后止痛药的使用，且不影响血流动力学稳定及延长苏醒和拔管时间。