腹腔镜下股疝无张力修补术的术式选择与疗效

邱银荣，张程亮，刘晓东

厦门大学附属中山医院普外科，福建厦门 361000

股疝在所有的腹股沟疝修补术中约占3%，常见于中老年女性，发生绞窄的概率高，大约有37%的股疝以急诊形式就诊[1]。股疝的发病主要是由于腹横筋膜在股环处缺损所致，目前仍有较大比例的股疝采用开放手术治疗，即传统经股部或经腹股沟的手术[2-3]，其缺点在于并非针对该缺损进行修补，而且开放手术对嵌顿性股疝的探查有一定的局限性[4]。腹腔镜腹股沟疝修补术是目前较为成熟的手术方式，主要有腹腔镜下经腹腔腹膜前股疝修补术（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy, TAPP）和腹腔镜下完全腹膜外股疝修补术（totally extraperito⁃neal prosthetic, TEP）两种方法[5-7]，而单独针对股疝尤其是嵌顿性股疝的腔镜手术方式选择，目前未见研究。本研究回顾性分析2014年1月—2021年6月在厦门大学附属中山医院行TAPP、TEP两种手术方式的50例（53侧）患者的临床资料，分析这两种手术方式在手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院总费用以及术后并发症等方面的统计学差异，以指导临床工作中股疝腔镜术式的选择。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院普外科行腔镜股疝无张力修补术的50例患者，其中双侧股疝3例（53例）。TAPP组：28例（30侧）中男4例，女24例；年龄41～93岁，平均（61.11±14.79）岁；除2例为双侧股疝外，均为单侧股疝。TEP组：22例（23侧）中男2例，女20例；年龄29～80岁，平均（61.31±11.18）岁；除1例为双侧股疝外，均为单侧股疝。两组患者的一般资料（年龄、性别、疝）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①门诊经彩超或CT检查，明确诊断为股疝患者；②签署知情同意书者。

排除标准：①合并其他系统严重疾病，如严重心肺功能异常、肝肾功能不全者；②合并明显的凝血功能异常者；③既往有下腹部开放手术病史者。

1.3 方法

1.3.1 腹腔镜下经腹腔腹膜前股疝修补术 麻醉后患者取平卧位，常规消毒铺巾。取脐上缘1 cm切口建立气腹，导入腔镜，分别于双下腹腹直肌外缘建立两个5 mm操作孔。探查并于股疝疝囊颈处横断疝囊，远端旷置，横行打开腹膜，游离腹膜前间隙，向内达耻骨联合，向外达髂前上棘，向上达联合腱上方约3 cm，向下达耻骨梳韧带下方约3 cm，精索（或子宫圆韧带）充分腹壁化，止血彻底后于腹膜前放置巴德3D MAX补片，充分覆盖腹股沟管内口、股环、海氏三角；腔内3-0薇乔连续缝合腹膜切口，达到浆膜化。探查无出血，清点器械用品无误，常规缝合戳孔。

1.3.2 腹腔镜下完全腹膜外股疝修补术 麻醉后患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下0.5 cm中线处纵行切开皮肤1.2 cm，用拉钩分离皮下脂肪，偏离中线纵向切开腹直肌前鞘，用拉钩向外侧拉开腹直肌，于腹直肌后鞘浅面置入10 mmTrocar，进入腹膜前层面。建立气腹并维持压力12 mmHg，置入腹腔镜，直视下先于上三等分点置入一个5 mm Trocar，电钩先适当分离并扩大腹膜前层面，再于下三等分点置入另一个5 mm Trocar（两个5 mm Trocar为脐下切口与耻骨联合三等分点）。在腹腔镜指示下用电钩在腹膜和腹横筋膜层面间进行分离，向下分离膀胱前间隙，显露耻骨联合及Cooper韧带，并达Cooper韧带下3 cm，从腹壁下动脉外侧分离进入Retzius间隙，向外达髂前上棘。向术者方向牵拉疝囊，钝锐性分离疝环周围组织，将疝囊完全还纳，注意识别并保护输精管和精索（或子宫圆韧带）血管，仔细将精索（或子宫圆韧带）腹壁化达内环下方6 cm，避免髂血管损伤。于腹膜和腹横筋膜间置入巴德3D MAX补片，使之平整贴附在腹膜外，完整覆盖腹股沟管内口、股环、海氏三角。创面止血，退出Tro⁃car，常规缝合戳孔。

1.4 观察指标

统计两组患者术中出血量、手术操作时间以及术后平均住院时间；统计所有患者术后并发症的发生情况；所有患者术后随访半年，通过门诊定期复查、电话回访等，记录复发情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）描述，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以[n(%)]表示，采用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TAPP组的平均住院费用略高于TEP组，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间以及住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups of patients

两组患者均顺利完成股疝无张力修补术并取得良好效果；TAPP组有1例术后3 d出现麻痹性肠梗阻，1例术后两周出现神经痛。两组患者均无死亡病例，术后随访半年均无复发病例。TAPP组术后并发症发生率为7.1%，TEP组无明显并发症，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症比较[n(%)]Table 2 Comparison of complications between two groups of patients[n(%)]

3 讨论

股疝位于腹股沟韧带下方，从股环突出，股环位于股静脉内侧，随年龄的增长可使股环逐渐变宽，股疝常见于女性。股疝更容易出现嵌顿或绞窄并发症，且其在女性中的发病率更高。一项来自瑞典的研究显示，约17%的女性需要行急诊疝修补术，其中股疝约占53%；而仅5%的男性需要行急诊疝修补术，其中股疝约占7%。

传统开放股疝修补术为前入路修补术，需要破坏腹股沟管以进入股管；而腹腔镜股疝修补术为后入路修补术，直接在腹膜前间隙修补，无须经过腹股沟管；有研究表明，后入路股疝修补术的复发率低于前入路股疝修补术。随着腔镜技术的不断成熟，目前股疝的治疗倾向于选择腹腔镜手术[8]。

本研究对比TAPP及TEP这两种腹腔镜手术方式在治疗股疝中的疗效，结果显示，两种手术方式在手术时间、出血量、术后住院时间以及并发症方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），且两组随访半年均未见复发病例，说明两种手术方式在股疝治疗上均可达到良好的疗效。此研究结论与国内刘宁等[7]研究结果完全一致。近期Alberto A等[8]关于TAPP与TEP随机对照试验的系统性回顾研究也显示，二者在手术时间、并发症、住院时间和住院费用方面，均未发现显著差异，与本研究结果一致。本研究显示TAPP组的住院费略高于TEP组，但差异无统计学意义（P>0.05）；TAPP平均费用略高，可能是由于该组有嵌顿或难复性疝13例，且有4例合并疝，在术前检查、围术期用药及手术费上花费略多，但整体而言两种术式在经济的角度是相当的。说明对于难复性或嵌顿性股疝，更倾向于选用TAPP，因其视野较好，且能直观显示嵌顿疝的内容物，更容易判断疝内容物是否合并有血运障碍，复位嵌顿疝也更容易。TAPP术后并发症发生率为7.1%，而TEP组无明显并发症；分析其原因可能是选择TAPP术式的病例嵌顿疝比例较高，其术后出现肠麻痹的概率较高，且嵌顿疝导致术中局部水肿，手术层次显露较差，误伤神经概率较大。

本研究显示TAPP和TEP均可运用于股疝修补，且能取得良好疗效。TAPP股疝修补术为经腹腔手术，操作空间较TEP大，视野更良好，更易于进入正确的层面，术后疼痛更少；对于术前对侧疑似存在合并疝而影像学检查难以确诊的患者，TAPP能更好地识别隐匿疝的存在及其位置；本研究共发现6例合并疝，且术中一并处理，减少患者二次手术情况、节约医疗资源；一项国外研究纳入了250例行腹腔镜疝修补术的患者，术前诊断为腹股沟疝，术中发现33例（13.2%）存在股疝，其中29例为腹股沟疝合并股疝，4例为单纯性股疝。而且在这33例患者中，有61%曾接受过开放疝修补术，说明在最初开放疝修补时并未发现股疝的存在或者说在开放疝术后出现了股疝[9]。因此腹腔镜股疝修补能更好地识别隐匿疝，从而避免遗漏以及二次手术，患者获益且能节约医疗资源。对于复发疝以及曾经有下腹手术史的患者，TAPP较TEP更易于成功；但TAPP手术对腹腔干扰较大，且需切开、缝合腹膜，手术时间较长，术后出现粘连、内疝的风险相对较高。TEP股疝修补术无须进入腹腔，对腹腔脏器干扰小，不解剖腹膜，可以避免形成腹内粘连，对术前明确诊断的双侧疝可同时修补；但由于其操作空间小，对层面把握要求较高，技术难度更大。

国内何鹏飞[6]关于两种腔镜术式治疗腹股沟疝的研究显示，TEP组手术时间(62.4±7.4)min明显长于TAPP组(45.9±5.7)min，而TEP组的总费用低于TAPP组，而术中出血量、术后住院天数以及术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。而张志展等[10]研究却得出TEP手术时间(57.80±13.4)min短于TAPP(77.40±16.6)min，TEP组的总费用低于TAP组的结论。本研究中两种腔镜股疝修补术均由具有丰富经验的主刀医师完成，两者手术时间[TEP:(64.05±31.43)min；TAPP:(74.29±31.19)min]及术中出血量对比，差异无统计学意义（P>0.05），且未出现明显术中副损伤，说明只要能跨越学习曲线、精准判断并进入相应手术层面，这两种手术方式均能安全施行。国内一篇纳入9项回顾性研究的系统评价发现，采用TEP的患者发生内脏(小肠、膀胱)损伤、深部补片感染和切口疝的风险更低[11]；而采用TAPP的患者发生血管(通常为腹壁下动脉)损伤或转为开放手术的风险更低。本研究中的两组腔镜手术方式均未出现明显术中并发的副损伤，具有较高的安全性，在临床实践中均可灵活选择并取得良好疗效。Vikesh Patel等[12]的研究结果也显示，TAPP和TEP修补术的总体并发症发生率（分别为6.84%和7.38%），差异无统计学意义（P>0.05）。

既往观点认为，采用开放术式修补所有难复性或嵌顿性腹股沟疝，应尽量减少肠道损伤的风险，腹腔镜手术理论上可行但难以实施[13]。本研究有13例术中发现为难复性或嵌顿疝（内容物为网膜或腹膜外脂肪），均在腔镜下顺利完成手术，且术后无复发病病例，因此本研究认为腹腔镜手术治疗难复性或嵌顿性股疝是安全、有效的，尤其是TAPP可更直观显示嵌顿疝内容物类型并判断其活性。本研究不足之处在于样本量较少，无法完全诠释两种术式的优劣及术后并发症的情况，有待更大样本量的前瞻对照研究。

虽然目前腹腔镜疝修补已广泛运用于股疝修补中，且能取得良好效果，但仍有些情况下不宜行腹腔镜疝修补术。例如接受过其他腹膜前间隙手术的患者，尤其是完全腹膜外疝修补术（TEP），需要建立并维持腹膜前间隙。既往手术、切开或补片放置后形成的粘连可能导致无法进入该间隙。一篇Meta分析纳入了7项对比队列研究，发现曾接受过下腹部手术的患者TEP修补术的术中(OR=2.85)和术后并发症发生率(多孔手术亚组，OR=2.14)高于未接受过下腹部手术的患者[14]。因此，对于曾接受过1次或多次涉及腹膜前间隙手术的患者，例如前列腺切除术、子宫切除术、剖宫产或者通过下中线切口进行剖腹手术，应选择进行开放式疝修补术。虽然此类患者可行腹腔镜手术，特别是采用经腹腔腹膜前补片（TAPP）技术，但其技术难度更大、手术时间更长，且其并发症比开放性手术更多[15]。

综上所述，两种腹腔镜术式在股疝修补中均安全可行，在具体病例选择时，需结合术者自身技术水平以及患者具体情况选择相应手术方式。对于急诊难复性或嵌顿性股疝，因TAPP可更直观显示嵌顿疝内容物并判断其活性，推荐在急诊股疝中使用。