结合住院医师规范化培训结业考试的临床病理带教策略研究

吴燕妮 刘慧

住院医师规范化培训（简称“住培”）目前已在我国有序开展[1]，临床病理科作为代表一个医院医疗质量水平的重要科室也不例外，各项住培工作都在全面落实中。结业考试作为检验住培学员理论知识和实践操作能力的一次测试，近年来其难度有所提升，并且更注重实际应用能力[2]，对新领域新知识的考察也明显增加。如何在带教老师和住培学员繁杂的日常工作中更有成效的完成培训和考试，如何将考试要点、难点有机的融合到日常培训中。文章结合临床病理科日常住培带教工作，分析教师带教、学员及备考中存在的问题，并结合住院医师住培结业考试的形式、内容的特点，分析总结，提出了有针对性的带教策略方法，力求取得双赢的效果。

1 住培结业考试情况及问题分析

1.1 理论考核实用性增强，前沿知识考察增加

较早的住培结业考试以系统病理学为主，辅以影像学及临床检查等相关轮转科室的基础内容，考试内容相对书本化，考试题型亦已单项选择为主。近年来结业考试有了大幅度的变化。首先考试的形式：分为理论考试和技能考核。理论考试为电脑答题，均为选择题，包括单选题，多选题及案例分析题。题型趋近于中级考试，案例分析题比重明显增加，对解决实际问题和灵活运用的能力要求逐步提高；考题内容上涉猎面较广，除了对常见病、多发病的基本考察，像淋巴瘤、软组织等相对较难系统的出题比例也在增加；对病理学的前沿知识，分子病理及相关的遗传学知识的考察力度提高，如对常见肿瘤的分子检测项目和检测方法的选择，其应用范围、临床指导意义要熟悉、甚至要熟练掌握。考试的种种变化，不仅意味着对平时的病理知识的学习提出了新的更高的要求，也是对带教培训提出了更高的要求[3-4]，并督促住培工作进一步地发展完善。

1.2 技能考核操作规范、精细，诊断旨在解决实际问题能力

技能考核包括标本取材及诊断阅片。取材要求对小活检、肿瘤肿块切除及根治性标本的准确描述和规范取材，重点在于规范化和细节的把控，描述标本的能力如何，例如小标本取材时能否适宜的点染伊红或涂墨；根治性标本解剖学各部位的准确辨认，标本的摆放、还原；病变，特别是肿瘤的精准、细致的描述，形状、颜色、质地、边缘情况等；其次是实操的规范性和动手能力，如取材时组织块的大小、厚度等细节问题，正常与病变交界处取材的处理。对基本操作要求严格。住培后期，学员对取材流程虽然熟悉，但容易放松要求，导致考试时习惯使然，未能严格按照规范操作。如组织块过厚过大；描述肿瘤时过于粗糙，忽略细节，肿瘤淋巴结的寻找马虎；描述标本时语言表达含混不清；没有及时清理台面；或是过于谨慎，没有控制好考试时间等。

诊断阅片大部分以常见病、多发病为主，含少量相对复杂病例。要求学员能提出相关的鉴别诊断，开出适当的免疫组化、分子检测项目，并说明其意义和价值。这是对学员基本病理工作能力的检验，要求学员提出相对准确的初步诊断意见，考察学员独立的病理思维及诊断能力，尤其是解决问题的实际能力。难点在于是否能给出合理的鉴别诊断、免疫组化选择是否正确，相关的分子检测是否知晓。考试时学员往往鉴别诊断思考不周全，免疫组化项目和分子项目缺少重要鉴别点，或是相关意义不明。

2 带教培训及学员学习情况并问题分析

临床病理的带教以住培细则为基本知识点[5]，以小讲课、教学查房、病例讨论和技能培训的形式带教，培训相应的疾病的病理诊断。教师日常带教多注重镜下病理形态学，免疫组化染色结果的判读，对相关知识点的横向、纵向缺乏系统性的梳理；对分子检测等实际应用拓展不够，各个亚专科还没有形成系统性的培训课程，大多以遇见什么病、讲什么病为主，导致课程规划上较凌乱。另一方面，带教老师也是病理科常规工作的主力军，日常除了带教，大部分时间忙于诊断报告及科研工作，且做讲课PPT耗时耗力，教师易出现疲态，教学上往往以团体为主，不能因人而异，对新知识的更新不够，对考试的关注度也不够。

取材示教和阅片带教等实操活动中，学员的主观能动性不强，更多的是被动的汲取，不能及时发现问题、提出问题，盲目的复制操作，导致考试时，独立的阅片诊断、鉴别诊断能力不足，对部分免疫组化项目和分子检测混淆，意义一知半解。住培后期学员忙于备考，疲于背诵和刷题，但往往是死记硬背，效果欠佳。

3 应对策略

3.1 巩固基础知识，做好分层培养工作

新入科学员，以试卷形式对组织胚胎学、解剖学进行不定期考察，对考试结果反馈总结，基础薄弱的学员及二、三年级学员，要定期抽考组胚和解剖学知识，阅片带教中遇到正常组织结构，提问式复习，通过反复复习，达到巩固病理基础知识的目的[6-7]。

对于一、二阶段学员采取分层培养模式[8-9]。一阶段学员，以常见病、多发病为基础教学点，以取材规范化操作为基本技能培训。切实引导学员在广泛熟知的基础上，能够逐步灵活运用。首先，取材示教，以常见的根治性肿瘤为范例，明确解剖学关系，主要病变特点。取材辅助，在带教老师或高年级学员的主导下，辅助性取材，逐步熟悉取材规范、掌握基本技能[10]。阅片先“旁观”，即每天浏览已签发报告，体会不同病变镜下特征。其后，可参考相似病变，模拟书写初步检验结果，反复操作训练，直至最终能独立书写初检报告，并逐步涉猎免疫组化及分子知识。二阶段学员，取材基本技能已熟练，重点在标本描述的精准度和操作的规范化上，带教老师严格把关取材情况，对于不准确、不规范的地方务必及时指出并更正，将问题消化在萌芽中。阅片，在熟练书写初检的前提下，要列出相应的鉴别诊断及免疫组化和分子项目，并要求书写免疫组化报告，提高判读能力。同时，不同亚专科的带教老师在授课时，制定各系统的培训规划，相关知识从点到面进行梳理。引导学员分析总结，尤其是鉴别诊断的甄别。教学活动中采用问题式教学[11]，引导学员主动思考，提出自己的见解，并提问相关免疫组化和分子知识点，学员完成各项活动后，均及时予以反馈沟通，形成书面记录，切实保障学员学会学懂。

3.2 重视新领域新知识的学习，理论实践相结合

目前，分子病理检测应用越来越广泛[12]，如神经系统肿瘤，软组织肿瘤，淋巴瘤等分子检测已逐步日常化，它直接关系到病理分型、治疗用药及预后，是实际工作中的热点、也是考试的重点。分子检测项目多，检测方法多样，知识分散，有一定难度。因此，首先组织专题讲座，介绍相关前沿的分子病理进展，补充相关分子遗传学的理论知识。各个亚专科授课中，均附以相关分子病理知识，带领学员多涉猎新知识。其次，完善已有分子检测的理解，拓展新项目。如巩固常用的乳腺癌、胃癌等肿瘤的HER2 Fish检测的应用，掌握常见淋巴瘤类型的分子遗传学变化，熟悉胶质细胞肿瘤WHO最新分类中的分子分型等；再次，增加分子检测实操，带领学员进入分子实验室，切实学习常用分子检测方法，如Fish，二代测序等，了解不同检测方法的应用。日常阅片带教培训中，尤其是疑难病例讨论时，强化需分子诊断病例的培训，锻炼学员如何运用分子检测，怎样分析检测结果，在更多的实践中夯实理论。

3.3 学懂疑难病，悟透常见多发病，灵活运用于实际工作中

遇到疑难病例[13]，如淋巴瘤，软组织肿瘤和骨肿瘤，不浅尝辄止。随着相关疾病的发病率逐渐升高，疑难病也是常见病，考试也偏爱这类病例。所以日常带教中不忽视任何类型的疾病，切实带领学员学懂悟透鉴别诊断，免疫组化，分子意义[14]。强化免疫组化知识的掌握，明确指标含义，在鉴别诊断中运用灵活，引导学员借鉴以往相似病例独立开出免疫组化项目，并在学员书写完免疫组化初诊报告后，务必指导其如何在复杂的免疫组化标记模式下判读、鉴别和诊断。

重视常见病多发病的细节把控。不因常见、形态结构单一、鉴别诊断少，甚至不需要免疫组化等其他检查，就轻视任何一个病例。一些误诊病例更容易出现在所谓的简单病例中。考试时对这类疾病的细节考察极其常见，让很多学员觉得似会非会，往往容易出错。无论在实际工作中还是考试中，常见病多发病始终是培训的主要任务[15-16]。如，引导学员加深对阑尾炎及相关疾病的认识学习，首先一阶段学员应能够详细阐明不同类型阑尾炎的形态特征，辨认出各类炎症细胞，其次启发二阶段学员，在一些阑尾炎病例中，炎性背景中可混杂有粘液，不要忽视。因为部分阑尾低级别粘液性肿瘤中，就可仅见较多粘液渗出，而无明显的上皮改变，因此这类病例要充分取材，仔细寻找特征病变，全面判读病变性质，以防漏诊。这样的学习既让不同阶段学员发挥各自主观能动性，又能将相关病变学懂学透。

3.4 建立反馈沟通渠道，及时掌握学情动态

为及时有效掌握学员学习状态，让学员随时能有提出问题的渠道，设立专门的微信学情反馈群，进一步完善反馈沟通机制[17]。群内设置专门管理员，提醒相关教师把每次培训的重点难点再次强调，并督促学员及时复习。其次，引导学员在各种培训活动后，主动在学情群内提问、发表意见及建议，带教老师务必及时给与回应，并解答相应问题。尤其是出科考核或其他测试后，教师要在群内系统的反馈每一位学员考核情况，对考核学员逐一点评考核中的问题所在，提出整改意见，并在下一次的考核中对比结果，保障学员切实落实整改措施，让教师学员间沟通无障碍，真正让反馈意见落到实处。

3.5 加强日常带教及出科考核监管，严把住培质量

对常规病理诊断工作要求加强监管不放松，严格按照取材及各亚专科诊断规范培训学员。对高年级学员，尤其是即将毕业学员，强化在日常工作中就养成好习惯的理念，取材时，对常见标本，尤其是根治性标本的描述上整理相应模板，防止遗漏，锻炼学员间检查各自取材描述及操作情况，互相督促、监督，适应考试时的取材模式。教师在审核报告时，加强对培训学员工作的监管，对于不合规范要求的取材描述、操作及不适当的诊断、免疫组化、分子，及时反馈给学员，并分析原因，指导其改正。

每月出科技能考核，形式上按结业考试标准出题，让学员逐步熟悉结业考试流程。考核内容上，首先明确考核学员培养阶段，考试题目视相应学员不同情况而定，以能反应出学员相应技能水平为准。考试过程中，实行双考官监考、打分制度，切实监管，保障考试质量。考试结果第一时间在微信学情群内反馈。对问题出现较多的地方，要同时反馈给相关亚专科教师，分析产生问题原因，制定相应的解决方案，让考核落到实处，不仅反映出学员培训实效，并能进一步提高带教能力，更好地应对考试。

3.6 建立教学小组及学习小组，促进教与学

团队合作的力量远大于个人的功效，为促进带教老师教学效率，提高学生学习效果，设立教学小组和学习小组[18]。教师以亚专科为单位建立教学小组，根据亚专科特点制定不同年级的教学计划，带领学员整理以往教学课件，以学员为主导，查阅文献、专著，补充新知识、新进展，由带教老师最终定稿，形成培训基地自己的教学档案，便于以后重复使用。同时，每年对文档更新一次，实时把最新的诊断标准和更新添加进去。

学生以年级为单位组成学习小组，设立小组组长，在协助老师整理课件的同时，每次集体教学后，学习小组形成自己的学习笔记，形式不限，文字、图片均可，主要是重点和难点的整理。同时由组长在学情反馈群内与教师沟通，完善学习笔记，督促复习，巩固学习成果。学习笔记最终可由小组长和带教老师整理归档，作为日后继续学习的材料。

3.7 教学形式多样化，调动教师教学和学员学习的热情

为有效缓解带教老师教学与工作双重压力，能有更多的精力投入到对学员的关注上，也为了让学员在繁忙的日常工作中，更有热情的学习，除了基本的教学活动外，鼓励教师和学员多样化教学，创新式学习[19-20]。如提问式教学，教师可以把优秀病例发到群内，不公布诊断结果，在一定时间内，学员自由讨论，制定自己的诊断计划，下一步工作方向，最后由教师解答，并将病例归档，既锻炼了学生主动思维能力，又增加了学习的趣味性；文献引导式教学，以学生文献复习为基本，结合实际工作中的病例进行探讨，讲解新方法、新项目的应用和锻炼科研思维；反向教学，以学生教学、学生提问为主导，教师辅助指导，鼓励学员独立制作学习课件，归纳总结相关知识点；习题讨论，将学员复习考试过程中遇到的典型题目集体学习并讨论，从考试的角度查缺补漏培训内容，适应考试出题模式；看图猜病，教师或学生只将病理图片发到群内，大家共同讨论，因只看静态局部图片，可有多种可能结果，从而引导学生发散思维，提高鉴别诊断能力。不断引入新的教学模式，总之，不断探索新的学习方法，激励教师和学员在工作学习中的热情。

4 结论

临床病理住院医师规范化培训逐步正常化和正规化，结业考核的日趋完善，考核内容逐渐往实际应用能力上靠拢，这些都要求临床带教工作也要与时俱进，将千变万化的病例融入到规范化，制度化的培训考核中，让学员们在培训中真正掌握实际工作的能力，完成应有的考核。在不断地发现问题，解决问题中，将更好地带教方法和模式运用到实际工作中，让更多的学员受益，让临床病理的住培工作更好地发展。