内侧开放楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形的短期疗效

李立 李一凡 符东林 马炜 朱彬 潘檀 樊宗庆 刘晓飞

膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形常见于年轻及活跃的患者，内侧半月板磨损和内翻畸形与病情发生发展紧密相关[1]。虽然对于60 岁以上的膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形患者，单髁置换术或全膝关节置换术（TKA）均具有显著疗效，但对年轻患者，其疗效却差强人意[2]。目前对于膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形的年轻患者，保膝治疗是较好的选择。近些年来，随着手术技术的提高及内植物的发展，内侧开放楔形胫骨高位截骨术（OWHTO）已成为一项成熟的技术手段，目前被广泛用于膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形的治疗[3-5]。本研究旨在根据术后短期随访数据，评估膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形患者行OWHTO 的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2017 年10 月至2019 年7月因膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形收治于阜阳市人民医院骨科后行OWHTO 的32 例患者。所有病例均符合以下标准：膝关节单纯内侧间室疼痛、内侧间室软骨损伤、未累及膝关节外侧间室、Kellgren-Lawrence 分级（K-L 分级）为Ⅱ～Ⅲ级、无前交叉韧带损伤、内翻畸形＞4°、膝关节活动度基本正常。患者一般资料见表1。吸烟患者围手术期内要求戒烟，出院后要求患者至少戒烟2 年。

表1 患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 术前设计

先摄标准双下肢负重位全长X 线片，绘制下肢机械轴、股骨机械轴、胫骨机械轴及膝关节线。然后，测量冠状位股骨解剖轴与股骨髁切线的夹角(LDFA)、MPTA、关节线夹角（JLCA）。设定目标力线，即连接髋关节中心至胫骨平台Fujisawa 点（胫骨平台最宽处，从内侧向外侧边界的62.5%处），设定合页点，连接合页与踝关节中心。最后，以合页点为旋转中心，以踝关节中心至合页的距离为半径进行旋转，直至踝关节中心与目标力线相交，旋转的角度即为截骨矫正角度。具体术前规划见图1。

图1 患者女性，55岁，右侧膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形 a. 绘制下肢机械轴，判断内外翻畸形，确定目标力线 b. 测量LDFA与MPTA，确定畸形部位；确认合页位置及截骨线，通过Miniaci法测量截骨角度 c. 自股骨头中心至踝关节中心绘制下肢机械轴

1.2.2 手术方法

麻醉满意后，患者取仰卧位，术前常规采用关节镜探查，磨损软骨面可采用刨削、灼烧、微骨折等处理。然后，行胫骨近端内侧面正中纵行切口，长约6.0 cm，切开皮肤、皮下组织，松解鹅足肌腱止点及内侧副韧带浅层，在鹅足上缘标记横向截骨面，在胫骨结节下方约15 mm 处标记上升冠状截骨面，置入导针，C 形臂X 射线机透视证实导针位置满意后，保护胫骨近端后方的解剖结构，分别行冠状面及横断面双平面截骨，叠层骨刀缓慢撑开截骨区，将患者的腿完全伸直并保持踝关节中立位，根据术前计划精准调节撑开角度，用骨撑开钳撑开截骨区并维持，将力线棒与透视配合使用，以确保下肢力线矫正的精确性，采用Tomofix 钢板（Synthes，瑞士）固定，用骨修复材料（杭州九源基因工程有限公司，中国）填充截骨间隙。

1.2.3 术后处理

术后第1 天，在康复师指导辅助下加强功能锻炼，下床进行部分负重（15 ～20 kg）锻炼，持续6 周。术后不限制膝关节活动度。术后6 周，可进行完全负重功能锻炼。

1.3 评价指标

手术前后影像学评估基于膝关节负重正侧位X线片、双下肢全长X 线片、患侧膝关节MRI 图像等，记录患肢术前MPTA 及mFTA（表1）。所有患者均完成术前、术后6 个月、术后12 个月、末次随访时国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC 评分）及美国特种外科医院膝关节评分（HSS 评分）[6]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差表示，计数数据以率或构成比形式表示。术前、术后6 个月、术后12 个月、末次随访时IKDC 及HSS 评分采用非参数Friedman检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入32 例患者，其中男7 例，女25 例。手 术 时 间 为85 ～180 min，平 均（137.66±27.53） min，出血量为10 ～200 mL，平均（68.91±50.51） mL。术后所有患者均获得平均（23.22±6.33）个月（16 ～37 个月）的随访。HSS、IKDC评分术前、术后6 个月、术后12 个月及末次随访均有显著性差异（P＜0.05） （表2）。术后患者截骨面全部愈合，术中无神经、血管损伤等严重并发症。其中1 例患者术后2 周出现伤口愈合不良，经多次换药后，2 周内恢复正常，8 例患者出现术后钢板周围不适感，其余患者均未发生相关并发症。典型病例见图2。

表2 患者手术前后HSS 及IKDC 评分

图2 患者女性，55岁，右侧膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形，进行OWHTO a. 术前双下肢全长X线片显示右膝关节mFTA内翻约为5.3°，MPTA约为84°，LDFA约为86°，畸形部位为胫骨 b. 术后1年双下肢全长X线片显示右膝关节mFTA外翻约为2.8°，MPTA约为91°，LDFA约为86°，胫骨近端畸形矫正满意，下肢力线矫正满意 c. 末次随访时双下肢全长X线片显示右膝关节mFTA内翻约为2.8°，MPTA约为91°，LDFA约为86°，矫正度数无明显丢失

3 讨论

IKDC 评分系统是评估膝关节半月板、韧带、软骨等相关组织损伤的首选方法[7-8]，可以很好地主观评估膝关节内相关组织功能状态对胫骨高位截骨术（HTO）患者手术前后生活质量产生的影响。但是对于客观功能评价如膝关节活动度、畸形、稳定等情况仍需结合其他评分系统共同完成。因此，本研究通过采用2 种膝关节评分系统评估OWHTO 疗效。其中IKDC 评分着眼于患者主观感受，HSS 评分则为部分主观感受与客观功能相结合的综合评价系统，这两项评分系统结合能够更全面地反映患肢恢复情况及OWHTO 对患者生活质量的影响。本研究中，经OWHTO 治疗后患者膝关节功能短期内明显得到提高，IKDC 评分从（34.16±5.73）分提高到（86.94±7.61）分，HSS 评分从（60.47±6.11）分提高到（89.22±11.91）分。近年来研究表明，OWHTO 治疗膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形的短期、中期，甚至长期临床疗效令人满意。Niemeyer 等[3]采用内固定物Tomofix钢板施行OWHTO 治疗69 例膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形患者，随访3 年，IKDC 评分从术前（47.25±18.71）分提高至（86.94±7.61）分，短期效果满意。该研究整体结果与本研究相似，但其结果中术前与术后6 个月IKDC 及Lysholm 膝关节评分无显著性差异（P＞0.05），该结果可能是由于OWHTO 治疗机制所致。与TKA 不同，OWHTO通过截骨矫正下肢力线，使膝关节负重面外移，内侧间室负重减小，相关组织获得修复，而截骨面恢复需要一定时间，短期内对生活质量有一定影响。本研究中，术前与术后6 个月IKDC 和HSS 评分具有显著性差异（P＜0.05），且在之后的随访中，两项评分都不断提高，与术前相比均存在显著性差异（P＜0.05）。Bode 等[5]的研究中即使在短期内（6 个月）IKDC 及Lysholm 膝关节评分相对于术前也明显改善，与我们的结果相符，这可能与不同的术后康复计划有一定关系。

考虑到患者术前MRI 检查所示部分内侧半月板及软骨面磨损，本研究在OWHTO 术前统一行关节镜下膝关节探查清理、半月板成形、磨损软骨病灶清理术。但是，Lee 等[9]发现，单独行HTO与HTO 联合软骨手术（如骨髓刺激术、间充质干细胞移植等），术后临床疗效并无显著性差异。而Harris 等[10]在随访了69 例单独行HTO 或HTO 联合软骨修复手术（如软骨手术、半月板移植等）患者后发现，HTO 联合软骨修复患者5 年生存率显著高于单独HTO 患者。因此，对于HTO 术前是否需行关节镜及软骨修复目前仍存在争议。但是，笔者认为对于关节内有游离体、内侧半月板撕裂伴有铰锁症状的患者，建议行关节镜探查，摘除游离体，进行半月板成形以解除铰锁症状。

研究表明，无论内侧闭合楔形高位胫骨截骨术（CWHTO）还是OWHTO，当截骨面位于干骺端时，术后恢复均较满意，不愈合率低[11]。本研究中，截骨面均在胫骨近端干骺区域附近，截骨处填充主要以骨形态生成蛋白（BMP）为成分的骨修复材料，愈合率为100%，与此报道结果相符。Niemeyer 等[3]的一项随访3 年包含69 例HTO 患者的研究中，术后有1 例患者出现外侧胫骨平台骨折，3 例矫正过度（过度外翻），2 例延迟愈合,总并发症发生率为8.6%，考虑与手术原因相关。在他们的研究中还存在1 例伤口愈合不良，28 例出现钢板附近不适感，这些情况仅纳入轻微不良反应考虑。本研究中，并发症发生率相对其他文献报道较低，仅有1 例患者术后2 周左右出现伤口愈合不良，经多次换药后好转，8 例患者出现术后钢板周围不适感，考虑可能因为内植物对周围软组织局部激惹所致，待截骨面稳定二期取出钢板后，症状均出现缓解。笔者认为，严格的无菌操作、精心的术前设计及准确的术中截骨是控制术后并发症的重要因素。

根据笔者手术经验，为保证术中矫正角度与术前设计相符，以下需特别注意。首先，患肢应处于完全伸直中立位，髌骨指向正前，透视时才能获得标准的膝关节正位影像，此时髌骨正好位于髁间嵴正上方，腓骨头内1/3 被胫骨干骺端外侧遮挡，透视下自鹅足肌腱止点近侧缘向腓骨头上1/3处平行打入2 枚2.0 mm 导针，注意确保水平截骨线至内侧胫骨平台关节线距离至少＞3.5 cm，导针尖端至胫骨近端外侧皮质，透视证实导针位置满意后（透视时应将球管头向头侧旋转7°～10°，以抵消胫骨平台后倾角），测量截骨面深度；与水平截骨线成110°，在胫骨结节前缘后方15 ～20 mm处标记上升截骨线，截骨时先用锯片锯开内后方较厚的皮质骨，注意用拉钩保护好后方软组织，锯片截穿后方坚硬骨皮质后可改用骨刀继续完成截骨，前方上升截骨面内外侧骨皮质应完全截断，使用楔形撑开器缓慢撑开水平截骨面，精确调整撑开器上的刻度，使其与术前设计的角度相一致，在撑开之前要确保内侧副韧带浅层已彻底得到松解。其次，需特别注意的是，在截骨矫形角度确定后钢板固定前，助手需保持患肢完全伸直位，避免屈曲，确保胫骨平台后倾角不变，若屈曲位撑开，后倾角可能会增大，同时轻度内旋患肢避免冠状位截骨面分离，并嘱助手一手从膝关节外侧向内下方适当加压，另一手握住足踝部保持足趾朝向正前方并向近端推顶足跟部模拟下肢负重，防止出现矫正不足等情况发生。最后，透视下确认矫正力线与术前设计一致。

本研究仍存在不足之处，如随访时间较短、未能详细分析并解释手术前后相关解剖角度对患肢功能评分的影响等。但总的来说，只要严格把控手术适应证，OWHTO 治疗膝关节内侧间室骨关节炎伴内翻畸形在短期内可取得满意疗效。