1例“清醒”心肌梗死病人行ECMO联合IABP救治过程中早期活动的护理实践

心源性休克(cardiogenic shock,CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病人最常见的死亡原因之一[1]。静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)作为心源性休克病人的机械支持可改善平均动脉血压[2]，与主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)联合使用可明显改善AMI合并CS病人的生存率，尤其在进行再灌注治疗前置入VA-ECMO有较好的临床效果[3]。

近年来体外膜肺氧合(ECMO)技术的不断进步以及先拔除气管插管、后拔除ECMO置管的“清醒ECMO”策略[4]的提出，使得国内外开始尝试对病人进行早期活动[5]。本研究对1例IABP联合VA-ECMO及持续血液净化治疗(CRRT)救治AMI合并CS的“清醒”病人，对ECMO早期活动的评估及实施情况进行总结，为促进VA-ECMO病人早期活动的开展提供参考。

1 病例介绍

1.1 一般资料 病人，男，74岁，体重60 kg，大学教授，主因“间断胸闷半年，加重1 d”于2020年9月20日 20:00入住天津医科大学总医院。入院时意识清楚，体温36.3 ℃，脉搏118 /min，呼吸27 /min，血压80/57mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SpO2)为77%，心电图(ECG)提示广泛导联ST段压低。曾于2020年9月14日局部麻醉下经右侧桡动脉行冠状动脉造影术，提示冠状动脉3支病变，左主干至前降支近段可见95%狭窄，严重钙化，前降支中段可见70%狭窄伴钙化，回旋支开口至回旋支近段可见90%狭窄伴钙化，右冠状动脉近段可见70%狭窄，右冠状动脉中段慢性闭塞，可见自身桥侧支。既往高血压病史3年，血压最高160/90 mmHg，平素口服缬沙坦胶囊80 mg，每日1次，血压控制在120/80 mmHg。急诊化验：肌酐591 μmol/L，肌酸激酶591 U/L，肌酸激酶同工酶50 U/L，肌钙蛋白T 2.8 ng/L。入院诊断为冠状动脉性心脏病；急性非ST段抬高型心肌梗死；陈旧性心肌梗死；心功能Ⅳ级(Killips分级)；心源性休克；急性心力衰竭；高血压病2级(极高危)；肾衰竭。

1.2 治疗及转归 2020年9月20日20:30行IABP泵辅助，2020年9月21日01:00急症行右股动静脉切开ECMO，右侧桡动脉穿刺冠状动脉造影，前降支-左主干动脉支架置入术，冠状动脉旋磨术，当日05:00术毕返回重症监护室(ICU)，呼吸机辅助通气，IABP及VA-ECMO辅助(转速3 500 r/min，流速3.5 L/min，氧浓度80%，气体流速4 L/min)，床旁血液净化维持内环境稳态，并予以床旁超声心动图动态监测、抗血小板、抗感染等支持治疗，镇静联合早期活动。病人于2020年9月25日拔除气管插管；床旁超声心动图示左心室射血分数(EF)由术后当日9%逐渐升至36%，2020年9月27日撤离ECMO，2020年9月30日带IABP泵转往心内科病房恢复性治疗。

2 护理

病人术后在ICU要经历相对较长时间的ECMO维持阶段，镇静镇痛可以降低心脏与全身的氧耗，利于心功能恢复[6]，维持“清醒”状态，可减少深静脉血栓、谵妄、压力性损伤等相关并发症发生[7-8]。维持ECMO病人“清醒”状态并早期活动是继ECMO运转维护、内环境稳定监测等护理难点之后的又一护理重点。

2.1 病人镇静镇痛的评估

2.1.1 评估方法

2.1.1.1 疼痛评估 病人术后未醒状态，采用为无法交流的ICU病人开发的重症监护疼痛观察量表(CPOT)对病人进行疼痛评分[9]，评分为0分不痛。术后15 h，病人由刺痛皱眉、声音呼唤睁眼过渡到清醒、平静，可进行点头摇头的简单对答时，采用数字评分表(NRS)进行疼痛评分，评分为0分，无痛。

2.1.1.2 镇静评估 病人术后未醒状态已开始使用镇静评估[6]。主观评估选用心脏重症病人常用的RASS镇静评分；客观评估采用脑电双频指数(BIS)进行监测。对该病人采用主观、客观两种评价方法同时进行，病人术后RASS评分为-4～-2分状态时，BIS波动在65～75，病人对声音刺激可保持清醒超过10 s时，BIS为70～80。

2.1.2 评估时机选择 作为第5项生命体征的疼痛，已记录在体温、脉搏、呼吸、血压的后面，强化了疼痛和镇静的评估。CPOT评估简便，每小时进行1次；NRS评估通过每隔2 h 1次的翻身或是各项操作与病人交流时进行，病人安静入睡状态NRS评分≤3分时，不必唤醒病人，可用CPOT进行评估；BIS是持续监测的数值；RASS是每2 h随翻身等护理活动时进行观察、呼唤、刺激3个步骤的评估，若有突发病情变化，如同前4项生命体征随时记录；谵妄评估是医护、护护分别在每次查房或交接班时分别进行的，但RASS发生改变时需重新进行CAM-ICU的评定。

非经治组成员不进入病人单间，调节各仪器设备报警线，夜间减弱光线，维持良好的睡眠环境；活化凝血时间(ACT)控制在200 s，采用抗栓泵预防下肢血栓形成，在使用电气褥基础上每隔2 h翻身1次，被动活动病人双踝、双上肢。开展心理护理与病人进行交流：①手术做完了，非常顺利，现在在监护室；②心脏不难受了吧？③嘴里有根管子不舒服，是帮您喘气的。得到了病人肯定的回答，确认病人意识已恢复的基础上，邀请家属进行情感交流，鼓励病人说出各种不适，增加病人康复的信心。

2.2 早期活动的实施

2.2.1 早期活动的意义 病人是高水平知识分子，清醒状态时治疗的依从性好，EF由术后的9%升至12%，心脏功能稳定恢复，考虑开始实施早期活动、物理康复。运动刺激外周血流动，产生抗炎细胞因子，增加胰岛素活性和肌肉组织的葡萄糖摄取，减少腹胀、胃肠道出血；提高气道廓清能力，预防肺部并发症；还能改善焦虑抑郁情绪，利于血流动力学稳定、心功能的恢复，减弱左室重构[14-20]。此时开展运动是安全可行的，且获益最大[21-22]。

2.2.2 早期活动的评估 经股动静脉置入的ECMO导管，因其管径粗、灵活性差，容易出现穿刺处出血、导管移位等并发症而视为早期活动的禁忌证[23]，但哥伦比亚大学还是成功地使2例股静脉置管病人站立或行走，证明了病人早期活动的可行性[24]。在病人术后36 h时进行早期活动的准备，以护士为主导、医生保驾护航，并把控开始、结束活动指证的方式进行早期活动。从病人和治疗两方面进行评估：病人意识清楚，无谵妄，认知功能良好，经讲解充分了解早期活动的意义，表示愿意进行运动；治疗后病人血流动力学较稳定，EF在逐步升高，小潮气量保护性策略进行机械通气，腹股沟置管处敷料干燥，无明显渗出，ECMO及CRRT运转正常，ACT为200 s，全身营养状态良好。

2.2.3 早期活动的实施

2.2.3.1 ECMO团队制订早期活动计划 由熟悉ECMO仪器性能的专家、病人的ICU主治医生、2名ICU专科护士及护士长组成的ECMO团队制订缜密的早期活动计划。早期活动目标定为：让病人参与自己的照护中。不用药物干预，保证病人休息及睡眠，保证每日1 500 kcal(1 kcal=4.184 kJ)热量营养供给，家属参与情感沟通，维持良好的精神状态，隔日进行心脏彩超评定心功能恢复状况，依心功能状况逐步增加力量练习，增加自己照护的参与度。

2.2.3.2 保障安全，实施循序渐进的运动 病人术后EF不到12%，已完成每隔2 h的翻身和被动踝泵运动、上肢运动，良肢位摆放，因ECMO、IABP导管分别经双侧股动脉放置，下肢伸直，小角度侧翻身，抬高床头15°～20°[25]。术后第2天，病人意识清醒，结合病人主/被动关节活动范围开始每隔2 h翻身1次，给予握力器练习以恢复病人上肢肌肉力量，上下午各1 min抬高手臂伸肘、伸腕，双手指交合肌力练习，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)，同时考虑腹股沟处置管，加强管路的固定防止移位脱出，观察无渗血，监测ECMO及IABP泵正常运转下，为病人选取30°～40°半卧位，双下肢伸直[26]，进行抬颈练习。术后第3天，病人EF升至21%，在前2 d活动的基础上，尝试增加病人的主动运动，翻身护理操作时由护士看护管路，鼓励病人依靠上肢力量自主翻转，翻身时由主管医生观察生命体征变化和ECMO运转状况，护士协助病人完成，当日6次自主翻转未发生异常改变。术后第4天，病人可自主床上肌力练习，在护士看护管路的情况下，病人翻身自如，此时病人有了便意，床上排便时心率、心律无明显变化；在清理粪便时，大胆尝试让病人双腿用力，护士辅助保护，弓背抬臀的拱桥练习，同时达到呼吸肌、四肢肢体的锻炼。当日午后，经评估拔除病人气管插管，给予试饮水，2 h后进食藕粉，邀请家人陪伴，病人保持良好的精神状态。术后第5天，病人精神状态良好，自主翻身，自主进食。术后第6天，病人行股动脉血管修复术，顺利拔除ECMO置管，当日右腹股沟处局部制动6 h，其余运动继续。详见表1。

表1 早期活动实施内容

3 小结

该病人患有AMI合并CS，同时有ECMO及IABP泵、呼吸机、床旁血液净化的应用，运用物理治疗、早期活动的理念对病人进行干预，在准确评估的基础上使用镇静药物，使用B超监测病人心功能恢复情况，组建ECMO团队缜密制订早期活动计划，采取鼓励病人参与到自身照顾中的方式，通过日常护理活动的参与对病人进行呼吸肌、四肢肌力的运动锻炼，术后仅使用50 mg咪达唑仑，在早期活动的基础上病人未发生谵妄，术后第4天拔除气管插管，第6天拔除ECMO置管，心脏功能恢复顺利，运动过程中无不良事件报告，早期活动预防谵妄的同时促进心脏功能的恢复，心脏功能的恢复也增加了医护患三方继续物理疗法、实施早期活动的信心。虽然本例报告的病人没有真正坐位或是下地行走锻炼，但本研究观察到早期中低强度的运动对AMI合并心力衰竭恢复期的病人无不良影响，40°的半坐卧位对股动静脉置管时仪器正常运转是没有影响的。今后仍需进一步研究ECMO及IABP病人腹股沟处置管的弯曲程度对血流速的影响，以便顺利开展ECMO病人早期下肢运动锻炼。本研究认为使用ECMO的病人，保证舒适护理的情况下浅镇静或是不镇静都是安全可行的，从进入ICU就可以开始进行早期活动，活动不仅限于有计划的操练，而是因势利导，以护士为主导，借助日常护理操作，让病人参与其中，以“润物细无声”的方式指导病人进行康复锻炼，恢复病人重返社会的信心，另一方面也节约护士人力，达到病人家属的满意。