基于围产保健理念的产前综合行为干预模式在妊娠合并心脏病病人中的应用研究

妊娠合并心脏病属于高危妊娠范围中的严重合并症之一，以先天性心脏病和风湿性心脏病最为多见[1]。近年来，妊娠合并心脏病的孕产妇人数不断增多，发生率占据所有妊娠的1.00%～4.26%，病死率高达14.97%，已成为孕产妇和围产儿发病和死亡的高危因素[2]。对于妊娠合并心脏病病人而言，在妊娠期由于子宫不断增大、血容量增加、心排出量减少、心肌耗氧量上升等因素，导致血流动力学发生改变最终加重心脏负荷[3]。加上妊娠晚期子宫对下腔静脉的压力增加，使静脉回心血量和心输出量减少，分娩时子宫和全身骨骼肌的收缩促使心脏血液急骤增加等原因[4]，引起产后的循环血量异常，进而增加了心力衰竭、心肌缺血等不良事件的发生风险[5]。此外多数病人对疾病知识缺乏了解，疾病不确定感较高，过度担心影响胎儿健康，易出现焦虑、烦躁、抑郁等负性情绪，导致心脏负荷变相加重，最终累及分娩结局与母婴健康[6]。如何提高妊娠合并心脏病病人疾病认知水平，改善其心理适应能力与心理健康，促进病人自我护理与身心调节能力的发展，对新生儿健康与病人治疗依从性均具有重要意义。为此，本研究对妊娠合并心脏病病人围生期实施基于围产保健理念的产前综合行为干预模式，并观察其应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年6月—2020年12月我院172例妊娠合并心脏病病人为研究对象，利用抽签法将其分为对照组与观察组各86例。对照组年龄22～37(29.28±3.28)岁；文化程度：初中及以下23例，高中42例，专科及以上21例；心脏病类型：先天性心脏病26例，风湿性心脏病31例，围生期心脏病16例，贫血性心脏病13例。观察组年龄24～36(30.43±2.86)岁；文化程度：初中及以下22例，高中40例，专科及以上24例；心脏病类型：先天性心脏病28例，风湿性心脏病30例，围生期心脏病18例，贫血性心脏病10例。两组病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合妊娠合并心脏病的诊断标准；均行心电图和超声检查确诊；具备正常的沟通能力；对本研究知情且自愿参与。排除标准：既往有精神疾病史；患有全身免疫性疾病；有乙醇或其他药物依赖史；合并其他部位肿瘤疾病；临床资料不齐且无法随访。

1.3 干预方法 对照组实施常规护理，主要包括为病人讲解妊娠合并心脏病相关知识，协助病人完成相关检查，及时了解病人心理状况，并进行心理疏导；嘱病人定期进行常规产检，并对其饮食、锻炼等方面进行指导。观察组在此基础上实施基于围产保健理念的产前综合行为干预模式，具体如下。

1.3.1 成立健康小组 由具备丰富临床经验与护理经验的产科医生1人，护士长2人以及高资质护士3人共同组成健康小组。明确组内成员的护理工作，强化组员间配合度，并加强组内成员专业素养水平与相关服务意识。通过科室内学习、讲座、演示文稿(PPT)案例分析等方式定期组织护理人员进行专业知识培训，内容包含妊娠合并心脏病病人特点与护理技巧、疾病专科知识、围产保健理念、产前综合行为干预模式的核心内容等，在培训结束后经系统考核均为合格方可正式加入该小组。最后由组内成员结合本院病人临床资料，通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，整合意见与可行性内容，共同制定基于围产保健理念的产前综合行为干预模式的具体方案与流程。

1.3.2 基于围产保健理念的产前综合行为干预模式

1.3.2.1 综合评估[7]病人入院后，责任护士采用半结构式访谈形式与其交流，如“您能告诉我你确诊后的心情如何吗？”“你觉得你有信心顺利完成分娩吗？”“你怎么看待疾病的呢？”“你觉得确诊后对你最大的影响是什么？”“你期望达到怎样的理想状态？”“您现在采取了哪些行为的自我护理？”“在此期间的最困难事件是什么，又是如何应对的呢？”等。通过开放性问题、肯定、反馈式倾听及总结的访谈技巧，了解病人真实想法并给予肯定，在反复询问中明确其态度与内心需求，并对产妇所提疑问进行总结与概括，从而有利于方案实施更具针对性、个体性与全面性。

1.3.2.2 认知预防 ①根据综合评估结果对病人进行多种形式的健康宣教。手册宣教：产检期间为病人发放妊娠合并心脏病宣教手册，并以通俗易懂的语言为其讲解疾病相关知识，嘱病人闲暇时间参照手册认真学习。讲座宣教：主治医师以多媒体形式开展讲座，定期为病人讲解疾病相关知识，鼓励病人配偶共同参加，主要内容包括妊娠合并心脏病发病机制、疾病危害、康复案例、临床表现、治疗、护理、分娩前兆、药物治疗优势、心理调节及锻炼等知识，告知病人负性情绪对疾病康复的影响及定期产检的重要性，每次讲座40～45 min，每月开展2次。②营养指导：根据美国医学研究院(IMO)最新修订的体重增长指南[8]控制产妇孕期体重，其中饮食中糖类、脂肪与蛋白质分别占50%～55%、20%～30%、15%～20%，同时采用食物交换法准确定量食物的热卡。给予病人低脂、高蛋白/维生素饮食，适当补充维生素B(VB)、维生素C(VC)类片剂，减轻肝脏负担且促进消化功能。根据病人体质指数(BMI)计算三餐各需能量，糖类的供给量占总能量的60%～65%，每日供给每公斤体重1.5～2.0 g蛋白质，脂肪供给不超过总热量的15%～20%。③生活指导：为病人提供安静、舒适的居住环境，室内配备电视、空调及宣传资料，指导其动态监测血压，睡姿采取左侧卧位，适当进行散步及瑜伽等运动，保证充足睡眠，避免劳累。

1.3.2.3 行为干预 ①心理疏导：护理人员与病人保持有效沟通，通过交谈及时掌握病人心理变化情况，评估病人出现不良心理的原因，鼓励病人及时主动地提出存在的不适与需求，积极表达自我感情与心理体验。针对存在分娩恐惧、担心新生儿健康、害怕剖宫产或顺产疼痛、担心产后生理变化而出现无助或失落情绪的病人，护理人员应及时给予鼓励和安慰，进行一对一疏导。同时还可教会病人自我心理调节的方法克服消极情绪，通过每日定时为病人播放节奏舒缓、轻快的音乐，引导回忆愉快的生活经历；准备与病情及生活相关的书籍或播放病人感兴趣的电视剧等帮助病人放松心情，帮助病人找到自身的爱好，实现对身心的调节。

②分娩方式评估：在孕20周～孕30周时妊娠心脏病管理团队需要考虑分娩方式，并将其记录在病史记录中。对于大多数妊娠风险较低、心功能良好(心功能分级为Ⅱ级或以下)并能耐受阴道分娩者，推荐阴道分娩；针对孕39周～孕40周还没有分娩迹象者，可由妊娠心脏病管理团队评估后，进行引产。心功能分级为Ⅲ级或严重心力衰竭和低氧无法耐受产程的病人，为避免产程中的疼痛、紧张和屏气等因素加重心脏负荷，则应选择剖宫产终止妊娠。

③产褥期护理：病人产后24 h内严格卧床休息，控制补液速度和补液量，严密观察生命体征以及出血、宫缩情况，详细记录24 h出入量，如果出现不适症状，则应及时向临床医生反馈。产后饮食以清淡食物为主，加强母婴喂养的指导工作，如果病人心功能分级为Ⅱ级或以下，不存在用药禁忌，则应鼓励其采用母乳喂养。如果病人心功能分级为Ⅲ级或以上，则应回奶，避免因为劳累加重负担而引起心力衰竭。

④网络平台教育：出院时各小组分别建立QQ群和微信群，由医生为群主，护士长为管理员，完成健康宣教、病情监测、康复反馈的干预过程。不定时通过QQ群和微信群向产妇发送孕期保健知识、产后护理重点、母乳喂养知识、产后心理调节方法、新生儿常见疾病、新生儿护理、产后饮食指导等内容，通过积分、奖励等方式引导产妇对文章进行深入讨论。在每周五19：30～20:30提供有问必答时间，引导产妇积极提出疑问并给予专业解答，对其未全面掌握的内容进行再教育，叮嘱每例病人收到微信内容及时予以回复，若未回复者则由护理人员发送私聊信息、电话提醒等方式进行回访，保证病人信息接收有效度和参与度，实现医患之间信息、知识交流的互动性和及时性，从而不断促进和提高产妇自我效能与自我管理知识的掌握。

⑤随访管理：病人出院时为其建立出院档案，加强出院指导工作，并建议产后7～14 d入院复查，评估病人心功能恢复与稳定情况。每2周由护理人员电话随访1次，掌握病人产后心理状况、日常生活与饮食、病情控制情况、新生儿保健知识了解程度、产后不良生理/躯体表现、恢复情况、阴道护理能力等，强调母乳喂养的重要性、乳房保健知识及心理情绪对产后恢复的影响，加重其主观信念与意识，促进产妇心理调节意识、动机并做出行为改变。

1.4 观察指标 ①在参考修订版疾病感知问卷(IPQ-R)基础上[9]，自制妊娠合并心脏病病人疾病认知程度评估量表，对两组病人的疾病认知程度进行评分比较，该量表对病人预防复发、遵医用药意义、情绪管理技能、疾病基础知识、社交技能5个指标进行综合评分，共20个条目，条目评分为1～5分，总分为100分，评分越高代表疾病认知程度越高。该问卷Cronbach′s α系数为0.916，内容效度系数为0.897，具有良好的信效度。②选用汉密顿抑郁量表(HAMD)[10]与汉密顿焦虑量表(HAMA)[11]对两组病人干预前后的抑郁、焦虑情况进行评定。HAMD量表共有24个条目，各条目采用5级评分法，总分78分，最后得分0～7分为正常，8～20分轻度抑郁，20～35分为中度抑郁，>35分为严重抑郁，得分越高则表明抑郁程度和风险越高。该问卷Cronbach′s α系数为0.924，内容效度系数为0.901，具有良好的信效度。HAMA量表共有14个条目，各条目采用5级评分法，总分为0～7分为无焦虑，8～14分为轻度焦虑，15～21为中度焦虑，22～28分为重度焦虑，≥29分为极重度焦虑，得分越高则表明病人心理状况越差。该量表可信度为0.881，Cronbach′s α系数为0.930。③采用自制的妊娠结局调查问卷[12]对病人妊娠结局进行调查，该问卷主要包括新生儿不良结局[新生儿窒息(娩出后1 min Apgar评分<7分)、早产(孕周<37周)、低体重儿(足月分娩新生儿体重<2 500 g)、围生儿死亡(妊娠满28周后出现死胎、死产或产后1周内出现死亡)]与分娩结局(医源性终止妊娠、阴道分娩、剖宫产、产后出血)2个维度，新生儿不良结局各指标概率越低，医源性终止妊娠、剖宫产、产后出血数值越小，则表明妊娠结局越好。

表1 两组病人疾病认知程度评分比较 单位：分

单位：分

表3 两组新生儿不良结局比较 单位：

表4 两组病人分娩结局比较 单位：例(%)

2 结果

3 讨论

妊娠合并心脏病是产科最常见的合并症之一，分为妊娠前已存在或妊娠后所引发的心脏病两种，包括先天性心脏病、风湿性心脏病、围生期心脏病、贫血性心脏病4种类型[13]。有数据显示，在妊娠期死亡女性中，合并心脏病的孕产妇占比10.52%～15.46%，且随着心血管诊疗技术的进步，妊娠合并心脏病病人例数逐年增加[14]。经历妊娠、分娩及产褥期的妊娠心脏病病人心脏负担要远高于正常产妇，而其所引发的严重性感染和心力衰竭是妊娠女性非产科死亡的主要原因[15]。大量临床发现，正常孕产妇的血流动力学尽管会发生改变，但均属于明显的适应性变化，而合并心脏病的孕产妇在妊娠期间不断增加的循环负荷将会使其血流动力学出现异常性的紊乱，导致诱发无任何症状的心脏疾病或将原有病情进一步恶化[16]。此外妊娠合并心脏病病人常伴有不同程度的肺动脉高压、循环系统失代偿等现象，不仅增加自身死亡风险，且胎儿也会由于长期慢性缺氧而增加早产、流产、发育不良、新生儿窒息等发生风险，威胁妊娠结局和新生儿健康，因此临床应对妊娠合并心脏病病人孕期进行严密监护，积极对症护理，以减少母婴并发症发生，改善分娩结局[17]。

随着医疗技术的快速发展，妇产科医护人员可通过多种手段控制妊娠期合并心脏病病人病情发展，缓解其临床症状，但多数病人对疾病认知程度不高，自我管理能力不足，且部分病人会担心疾病会影响胎儿健康，心理状态极度敏感与脆弱，负性情绪较为严重[18]。有关研究表明，出现焦虑后会引起自主神经系统功能紊乱，导致产妇情绪长时间处于低落状态，并对以往可轻松处理的事情失去积极应对的动力，陷入消极应对中，致使适应能力下降，从而影响治疗依从性、治疗效果及分娩结局[19]。围产保健理念是一种促进妊娠期女性健康的理念，该理念是指以妊娠期病人人群为对象，通过对病人生理、心理及行为等方面情况进行评估后，消除对病人及胎儿健康有害的相关因素，提高病人疾病认知程度，从而降低其相关疾病发病率，改善其分娩结局[20]。该模式以知识为基础，信念或态度视为动力，将做出的行为或改变作为最终目标，强调个体有责任、有义务时刻关注自身健康与疾病管理，目的是帮助个体恢复和提高疾病认知与康复信念，培养积极应对方式与心理适应能力，使其在应对疾病或创伤性事件时能具备较强的心理弹性，从而改善其心理情绪与健康状况[21]。既往临床证实，将围产保健理念应用于妊娠期糖尿病预防护理中，可有效控制孕妇及胎儿体重增长，降低妊娠期糖尿病发病率，改善妊娠结局[22]。

本次研究基于围产保健理念的产前综合行为干预模式的实施，以认知行为技术干预措施为基础，以围产保健理念为指导，通过对病人生理、心理及行为等方面情况进行评估后，实施针对性健康教育，纠正其错误认知及行为，扩展其自我审视的心理空间，发掘并泛化其隐匿的内在心理力量，以改变目前心理及行为，改变不良的行为及习惯，维持自身身心健康。同时采取知识讲解的形式使病人了解护理目的及意义，以克服自身行为的改变动机，增强分娩信心与激发自我效能。在护理过程中贯彻“战略前移、健康促进、引导自我管理”的方针，实现知-信-行的循环，增强产妇健康意识，注重对妊娠合并心脏病病人的妊娠期、分娩期及产褥期监测、治疗与护理，并根据各病人不同时期的心脏病特点，针对性地进行护理干预，从心理、生理等方面采取措施减轻病人心脏负担，进而降低心力衰竭发生率、围生儿死亡率。通过干预病人的日常行为和饮食调节，避免不良生活习惯引起的母婴安全问题，正确评估病人分娩能力与分娩方式，保障病人的生命安全与新生儿健康。妊娠期进行严密观察，正确评估病人心功能，通过心理护理和健康教育，为病人提供精神鼓励和心理安慰，有效消除病人不良情绪，有助于纠正病人的遵医行为，改变病人对疾病的认识及应对方式，增强病人对产后的期待，帮助病人了解自我，提高病人治疗依从性，最终改善新生儿结局，保障母婴安全。对妊娠合并心脏病病人实施基于围产保健理念的产前综合行为干预模式后，结果显示，观察组病人疾病认知程度评分明显高于对照组(P<0.05)，观察组病人HAMD、HAMA评分明显低于对照组(P<0.05)，观察组新生儿不良结局发生率明显低于对照组，分娩结局明显优于对照组(P<0.05)。此结果表明，该模式可有效提高妊娠合并心脏病病人疾病认知程度，缓解其焦虑、抑郁情绪，改善其分娩结局与新生儿健康结局。

综上所述，基于围产保健理念的产前综合行为干预模式可有效提高妊娠合并心脏病病人疾病认知程度，缓解其焦虑、抑郁情绪，改善其分娩结局与新生儿健康结局。