儿童肾性急性肾损伤病理分型与预后分析

刘海鹏，刘小微，朱 峰，祁伯祥

0 引 言

急性肾损伤(acute renal injury,AKI)是由多种原因造成的肾功能在短时间内持续下降的临床综合征，可影响机体多种器官和系统。AKI的进展通常伴随着一系列严重的并发症，包括尿毒症、代谢性酸中毒和体液失衡等，甚至发展为慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)[1]。AKI的发病率和死亡率长期居高不下，特别是住院患者和危重患者[2]。文献报道，儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)患儿AKI发生率高达37.4%[3]。儿童AKI的病因主要分为：肾前性AKI、肾后性AKI和肾性AKI。其中肾性AKI是儿童肾脏病的主要并发症，病情凶险，预后较差，是儿童CKD的主要诱因，需要早发现早治疗。连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是主要的治疗手段。而且，不同的肾脏疾病AKI的发生率、病情进展和预后差异较大，AKI的发病率也被认为是儿童肾脏病预后的关键因素[4]，但目前，对儿童肾性AKI的研究和报道较少，因此，本研究回顾性分析了我院PICU近3年收治的儿童肾性AKI患者临床资料，分析其病因、病理、治疗及预后等，指导临床早期诊断和规范化治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析徐州医科大学附属儿童医院PICU于2016年4月1日至2019年4月1日确诊为肾性AKI患儿183例的临床资料，其中男127例，女56例，年龄12个月至17岁6个月，平均年龄(8.42±2.49)岁。所有入组患儿均行肾穿刺活检术，确诊病理分型。根据病理结果分为：微小病变(minimal change disease，MCD)、系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)、急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)、膜增生性肾小球肾炎(membrano proliferative glomerulonephritis，MPGN)、特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)、IgA肾病(IgA glomerulonephritis，IgAN)、局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)、紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)、狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)、急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)、血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)。

AKI诊断标准：参照2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)发布的AKI临床指南，符合以下情况之一者即可诊断为 AKI：①48 h内血肌酐(serum creatinine，Scr)升高超过26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)；②Scr升高超过基础值的1.5倍，且发病在7 d之内；③尿量<0.5 mL/(kg·h)持续6 h。临床分三期：1期：Scr升高超过基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)，尿量<0.5 mL/(kg·h)持续6～12 h；2期：Scr升高超过基线值的2.0～2.9倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持续≥12 h；3期：Scr升高超过基线值的3.0倍，或血清肌酐值增加≥4.0 mg/dL(≥353.6 μmol/L)，或开始肾脏替代治疗，或<18岁患者，估测肾小球率过滤(estimation glomerular filtration rate，eGFR)下降<35 mL/(min·1.73m2)，尿量<0.3 mL/(kg·h)持续≥24 h，或无尿持续≥12 h。

肾性AKI纳入标准：①肾血管疾病；②肾小球疾病；③肾脏微血管疾病；④间质性肾炎；⑤肾小管疾病。排除标准：①肾前性AKI(低灌注损伤)：包括血容量不足、心血管疾病、肾血管收缩、周围血管扩张、感染、药物、毒物以及造影剂导致的AKI；②肾后性AKI(梗阻性损伤)：包括泌尿道结石、尿路梗阻、泌尿道畸形、肿瘤以及手术导致的泌尿道损伤；③先天性肾脏病。

1.2 方法

1.2.1 病例资料收集入组患儿入院时或发病48 h内的实验室检查以及肾脏病理检查结果。分析不同的病理分型与AKI的关系。根据年龄分为：幼儿组(1～3岁)，学龄前期组(>3～7岁)和学龄期组(>7岁)。

1.2.2 治疗和疗效评价根据不同的临床表现和病因予以利尿、降压、平衡电解质、药物降肌酐、CRRT和血浆置换等对症治疗。疗效评价：①治愈：临床症状和体征消失，肾功能和尿量恢复正常；②好转：临床症状和体征好转，肾功能和尿量指标好转；③未愈：临床表现、体征、肾功能和尿量等无明显改善或者放弃治疗；④死亡。疗效评价时间为6个月。

2 结 果

2.1 年龄分期和病理资料年龄分组：幼儿组36例(19.67%)，学龄前期组54例(29.52%)，学龄期组93例(50.82%)。病理分型：MCD 15例(8.20%)，MsPGN 19例(10.38%)，AGN 35例(19.13%)，MPGN 11例(6.01%)，IMN 8例(4.37%)，IgAN 22例(12.02%)，FSGS 5例(2.73%)，HSPN 12例(6.56%)，LN 9例(4.92%)，RPGN 29例(15.85%)，TMA 18例(9.84%)。其中临床表现为肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)92例(50.27%)，AGN 35例(19.13%)，溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)18例(9.84%)，继发性肾脏病21例(11.48%)。

2.2 患儿AKI分期与肾脏病理分型的关系分析AKI分期：1期29例(15.85%)、2期65例(35.52%)、3期89例(48.63%),入组患儿以AKI 3期为主(P<0.05)；NCD以1期和3期为主(P<0.05)；MsPGN以1期和3期为主(P<0.05)；AGN以3期为主(P<0.05)；MPGN以3期为主(P<0.01)；IMN以2期为主(P<0.05)；IgAN以3期为主(P<0.01)；FSGS以2期为主(P<0.01)；HSPN以2期为主(P<0.01)；LN以2期为主(P<0.01)；RPGN以3期为主(P<0.01)；TMA以3期为主(P<0.01)。见表1。

表1 肾性急性肾损伤患儿AKI分期与肾脏病理分型的关系分析[n(%)]

2.3 入组患儿AKI分期与预后的关系分析AKI 3期治愈率最高(P<0.05)；1期和2期好转率高于3期(P<0.01)；2期未愈率高于1期和3期(P<0.01)；3期有2例死亡病例，死亡原因为肺部感染。见表2。

表2 肾性急性肾损伤患儿AKI分期与预后的关系分析[n(%)]

2.4 入组AKI患儿病理分型的预后分析入组患儿总体治愈率为88.52%，好转率为7.65%，未愈率为2.73%，死亡率为1.09%；治愈率与好转率相比，差异有统计意义(P<0.01)。AGN、IMN和HSPN的治愈率为100%；其次为MCD(93.33%)、IgAN(90.91%)、LN(88.89%)、TMA(88.89%)、MsPGN(84.21%)、MPGN(81.82%)、FSGS(80.00%)和RPGN(68.97%)；RPGN和TMA各有1例死亡。见表3。

表3 肾性急性肾损伤患儿不同病理分型的预后分析[n(%)]

2.5 入组患儿不同肾脏病理分型实验室检查结果分析TMA 组Scr和血尿酸(BUA)数值最高(P<0.05)；MCD和MsPGN 组ALB数值最低(P<0.05)；MCD和MsPGN 组24 h尿蛋白定量数值最高(P<0.01)；RPGN 组尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)数值最高(P<0.05)；MCD组24 h微量蛋白定量最高(P<0.05)；TMA组Hb数值最低(P<0.05)。见表4。

表4 入组肾性急性肾损伤患儿不同肾脏病理分型实验室检查结果分析

3 讨 论

AKI是 ICUS 住院患者中一个日益普遍的问题，其发病率从9%到50%以上不等[5]。尽管CRRT治疗的不断发展，AKI仍然是病情不良预后的主要原因，包括高死亡率，增加住院时间和ICU住院时间，以及经济负担[6]。文献报道，现阶段AKI的死亡率仍然高达22%，占所有肾脏病死亡的47.8%[7]，另有报道AKI与肾功能正常的肾脏病患儿死亡率之比为：29.6%∶2.3%[8]。本研究结果AKI的死亡率为1.09%，低于文献报道，究其原因，本研究主要着眼于儿童肾性AKI，儿童AKI与成人AKI的病程、病因和预后差别较大[9]，且肾性AKI伴有肾脏病原发病，肾脏代偿作用明显，另外有病例因放弃治疗而失访，因此死亡率死于其他类型的AKI。

儿童AKI的病因与年龄分期密切相关，新生儿AKI主要为肾前性，婴幼儿期主要为肾后性，学龄前及学龄儿童主要为肾性AKI[10]。本组患儿以学龄期和学龄前期为主，与文献研究一致。本研究的肾脏病理以AGN和RPGN为主，其次为MsPGN和TMA，其中RPGN和TMA病情凶险，各有1例死亡病例。一项国外报道表明，AKI的主要病因为AGN、脓毒血症(sepsis)和HUS[11]，也有流行病学调查报道，AKI最常见于AGN和NS患者[12-13]。本研究中TMA的临床表现为HUS，且入组的LN病例中没有出现TMA的病理表现，而入组患者的主要临床表现为NS，说明NS和HUS是AKI的主要肾脏病病因，特别是在治疗期间使用利尿剂等对肾小管有损伤的药物[14]。

本组患儿以AKI 3期为主，主要病理表现为AGN、IgAN、RPGN和TMA，主要治疗方法为CRRT，经治疗，3期的治愈率最高，说明CRRT是AKI的有效治疗手段，可明显缓解AKI的氮质血症、平衡电解质、治疗酸中毒和减轻容量负荷，而且早期给予CRRT治疗可降低中心静脉压力和促进肾功能恢复，降低死亡率[15]。入组患儿总体治愈率为88.52%，好转率为7.65%，未愈率为2.73%，死亡率为1.09%；AGN、IMN和HSPN的治愈率为100%，其次为MCD(93.33%)、IgAN(90.91%)、LN(88.89%)、TMA(88.89%)、MsPGN(84.21%)、MPGN(81.82%)、FSGS(80.00%)和RPGN(68.97%)，RPGN和TMA各有1例死亡病例，RPGN有2例未治病例，分析其原因，RPGN临床上分为5型：抗基底膜型、免疫复合物介导型、抗中性白细胞胞浆抗体(Anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)型、抗基底膜和ANCA混合型、特发型。其病理特点是50%以上的肾小球有新月体形成，导致肾小球基底膜功能严重障碍，因此临床表现为少尿、无尿和肾功能急剧下降，进展为CKD，死亡率较高。TMA在儿童主要表现为HUS、血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)和LN，TMA病理表现为效果，肾小球毛细血管内皮细胞增生、肿胀，内皮细胞与基底膜分离，出现双轨征，毛细血管腔狭窄或闭塞，肾血管管腔内血栓或纤维素样坏死，管腔狭窄或闭塞等，严重影响肾功能。本研究入组TMA主要表现为HUS，HUS是以微血管性溶血性贫血、血小板减少及急性肾损伤三联为特征的一种临床综合征，不仅影响肾功能，还会导致多系统损伤，死亡率达3%～5%[16]。另外，肾穿刺也可导致AKI的发生，一项美国多中心包括935例肾穿刺手术的回顾性研究发现AKI的患病率为1.17%[17]。

本研究实验室检查结果与病理表现一致，TMA 组和RPGN组 Scr和BUA数值升高最为明显，而临床表现为NS的MCD和MsPGN 组ALB数值最低，且2组24 h尿蛋白定量最高。RPGN 组和MCD组肾小管损伤最为明显，TMA组因为临床表现为溶血性贫血，因此Hb数值最低。

目前，AKI发病率最高的是发展中国家和欠发达地区[18]，因此，国际肾脏病学会(International Society of Nephrology，ISN)提出了“0by25”倡议，旨在2025年在全世界范围内消除可预防的AKI死亡，包括括排查AKI的病因，利用有效资源治疗AKI易患者，制定教育方案，提高对AKI早期诊断和治疗重要性的认识，并制定适当的治疗策略[19]。因此，AKI虽然死亡率高，但是可以预防和治疗的，早期发现和规范化治疗是降低死亡率的重要措施。而肾性AKI还要明确和重视原发肾脏疾病，不同病理表现的AKI的分级、临床表现和预后不一，因此重视原发病的治疗可预防和降低AKI的发生率。