咪唑立宾治疗儿童紫癜性肾炎的疗效与安全性

张 沛，周 昱，何 旭，史 卓，孙 涛，杨 晓，匡仟卉柠，姚 俊，方 香，高远赋，高春林，夏正坤

0 引 言

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)，是儿童和青少年的常见原发性血管炎[1]，可导致皮肤、关节、胃肠道和肾等器官损伤。肾脏受累是主要临床特征，30%～50%的HSP患者出现肾脏损伤[2]，诊断为紫癜性肾炎(Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)，即使是轻微的肾脏损伤也可能导致终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)[3]。儿童HSPN临床和病理表现多样，部分患儿需要免疫抑制剂治疗。咪唑立宾(mizoribine，MZR)是一种从青霉菌属培养液中分离出来的嘌呤核苷酸合成抑制剂，可抑制T和B淋巴细胞的增殖和活性[4]。目前，MZR已应用在难治性肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)、狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)、免疫球蛋白A肾病(immunoglobulin A nephropathy，IgAN)、类风湿性关节炎、干燥综合征和肾移植术后等临床治疗中[5-9]。然而，国内外关于MZR治疗儿童HSPN的报道较少，本研究旨在观察和分析MZR治疗儿童HSPN的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2016年1月至2017年10月东部战区总医院儿科收治的HSPN儿童60例进行前瞻性研究。诊断标准：在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：血尿：肉眼血尿或1周内3次镜下血尿红细胞≥3个/高倍视野(HP)；蛋白尿：满足以下任一项者：①1周内3次尿常规定性示尿蛋白阳性；②24 h尿蛋白定量>150 mg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)>0.2；③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值[10]。入组标准：①临床诊断和肾脏病理表现符合HSPN；②年龄<18周岁；③HSPN病理分级为I/II/III级；④随访开始之前未曾使用糖皮质激素或免疫抑制剂药物治疗。排除标准：①先天性和遗传性肾病，痛风性肾病，肾移植，急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<60 mL/(min·1.73m2)；②HSPN病理分级为IV/V/VI级；③临床分型为孤立性血尿，孤立性微量蛋白尿或合并镜下血尿；④活检后随访时间少于6个月；⑤除MZR外，使用其它免疫抑制剂；⑥血白细胞计数<3000/mm3；⑦血CD4+T<200个/U；⑧临床和病理资料不全。按照随机数字分组法随机分为2组：强的松Prednisone PDN 联合MZR治疗组(联合组)：40例，单药治疗组(单药组)20例。所有患者随访6～24个月，随访期间，有5例患者失访(8.33%)，随访结束，联合组38例，单药组17例。2组患者的性别、发病年龄、病程、肝肾功能及尿蛋白定量无统计学差异。本研究符合赫尔辛基宣言关于医学研究的基本原则，并获东部战区总医院伦理委员会批准(审批文号：2015JLHGKJDWLS-109)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案联合治疗组患儿给予MZR+PDN治疗，单药治疗组给予MZR治疗。MZR：3～5 mg/kg(标准体重)每日1次，早饭后用药，用药3个月后尿蛋白定量仍大于25 mg/(kg·24h)时可进行MZR冲击疗法(即10 mg/kg,隔日1次，早饭后服用)，尿蛋白缓解6～9个月后可逐渐减量。调整MZR Cmax维持2～5 μg/mL，血药浓度过低，使用MZR冲击疗法，血药浓度过高，酌情减量。糖皮质激素用量：PDN 2.0 mg/(kg·d)，分2次，用药4周，而后减至2.0 mg/kg/隔日晨起顿服，用药4周，每2～4周减2.5～5 mg，减至0.25～0.5 mg/(kg·d)维持。

1.2.2 观察指标和随访观察入组患者实验室检查结果、肾穿刺活检术病理结果和预后。肾穿刺后1个月、3个月、6个月、12个月和24个月复查血尿常规、血生化和eGFR等指标。长期随访预后分级[11]：A：正常：无高血压，体格检查正常，尿液和肾功能正常；B：轻微尿检异常：体格检查正常，伴有血尿(1周内3次镜下血尿红细胞≥3个/HP)或轻度蛋白尿(1周内3次尿微量白蛋白高于正常值)；C：活动性肾脏疾病：高血压，蛋白尿(24 h尿蛋白定量>150 mg或尿蛋白/肌酐>0.2)或eGFR <90 mL/(min·1.73 m2)；D：ESRD或死亡。血尿消失的定义：镜下血尿红细胞<3个/高倍视野。蛋白尿消失定义：24 h尿蛋白定量<150 mg或尿蛋白/肌酐<0.2。MZR血药浓度检测：在患儿早上服用MZR后的第2小时抽取2 mL血液，测定血清MZR浓度Cmax(最大药物浓度)[12]。

2 结 果

2.1 患儿一般资料比较2组患儿性别、年龄、临床表现、病理分型和实验室检查比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 联合组和单药组紫癜性肾炎患儿基本资料比较

2.2 患儿实验室数据比较2组患儿ALB、尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白的基线值水平以及各个随访时间点数值间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗，联合组6个月、12个月和24个月ALB水平高于基线值(P<0.05)；单药组12个月和24个月ALB水平高于基线值(P<0.05)；联合组6个月、12个月和24个月尿蛋白定量水平低于基线值(P<0.05，P<0.01)；单药组12个月和24个月尿蛋白定量水平低于基线值(P<0.05，P<0.01)；联合组3个月、6个月、12个月和24个月尿NAG酶水平低于基线值(P<0.01)；单药组6个月、12个月和24个月尿NAG酶水平低于基线值(P<0.05，P<0.01)；联合组6个月、12个月和24个月尿RB蛋白水平低于基线值(P<0.05，P<0.01)；单药组12个月和24个月尿RB蛋白水平低于基线值(P<0.01)。见表2。

表2 不同随访时间联合组和单药组紫癜性肾炎患儿实验室数据比较

2.3 患儿治疗预后比较A级和总体预后分级：联合组(97.37%)高于单药组(82.35%)，B级预后分级：联合组(2.63%)低于单药组(17.65%)，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。联合组尿蛋白消失比例明显高于单药组(χ2=7.094，P=0.008)，见图1。

图1 联合组和单药组紫癜性肾炎患儿尿蛋白消失曲线

表3 联合组和单药组紫癜性肾炎患儿长期预后分级比较[n(%)]

2.4 患儿药物不良反应和病情复发情况比较联合组血WBC升高比例高于单药组(P<0.05)，联合组呼吸道感染次数高于单药组(P<0.05)，联合组HSP复发次数低于单药组(P<0.05)。见表4。

表4 联合组和单药组紫癜性肾炎患儿不良反应和病情复发比较[n(%)]

3 讨 论

儿童HSPN的治疗和预后不容忽视，临床表现多样化，预后差异较大。临床表现为血尿和(或)微量蛋白尿的HSPN儿童，5%可发展为ESRD；如果表现为NS，40%可发展为ESRD；表现为肾炎性NS，会有超过50%的儿童发展为ESRD[11]。2012改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving-Global Outcomes，KDIGO)指南指出[13]：持续蛋白尿> 1 g/(d·1.73m2)且GFR> 50 mL/min的HSPN患者，推荐PDN治疗6个月，对于肾病范围蛋白尿的HSPN患者，推荐口服PDN+环磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)治疗。国内指南[10]也推荐儿童HSPN根据临床和肾脏病理表现，使用PDN和免疫抑制剂(包括：CTX、钙调蛋白抑制剂、吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤等)治疗。但上述药物长期使用带来不同程度的不良反应，包括感染、胃肠道反应、骨髓抑制、肝损伤、肾小球和肾小管损伤等，从而导致疗程中断或影响药物的选用。因此，寻找安全有效的免疫抑制剂可能是治疗肾病范围蛋白尿的HSPN患儿及改善预后的关键点。

MZR是日本开发的一种免疫抑制剂，通过抑制肌苷单磷酸脱氢酶来抑制DNA合成，从而抑制T细胞和B细胞增殖，而且MZR 能够抑制机体内IgA 的产生，降低IgA在肾小球沉积后的异常免疫反应和炎症事件，且引起的并发症和不良反应少于常规免疫抑制剂[14]。MZR在日本最初批准用于治疗肾移植术后排异反应。近些年来，MZR在临床上已经广泛用于治疗类风湿性关节炎、肾病综合征、膜增生性肾小球肾炎和狼疮性肾炎等，临床疗效显著，不良反应相对较小[6，15-18]。

研究结果显示：MZR与激素联合应用，不仅增强了激素疗效，而且改善患儿远期预后。。在本研究中，24个月随访结束，2组患儿ALB水平高于治疗前基线值水平，而尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白低于治疗前基线值水平。且联合组显现出治疗的优势效果，上述实验室检查数据的恢复时间都早于单药组。单药组虽然在治疗后12个月出现尿蛋白水平的明显下降，但继续随访，尿蛋白水平未出现反复，凸显了MZR疗效的稳定性。联合组尿蛋白的治疗效果明显高于单药组。2组患者疗效的时间差异的原因在于：MZR可通过调节14-3-3蛋白，与糖皮质激素受体的结合，并以剂量依赖的方式增强这些受体的转录活性，减低糖皮质激素受体的使用剂量和增强其作用效能[12]。另外，文献研究表明：MZR还可抑制整联蛋白相关的激酶活化和糖原磷酸化合酶激酶3β，抑制细胞周期蛋白A[19]和预防钙调磷酸酶抑制剂的肾毒性[20]，这也是后期我们的研究方向。

长期随访预后分级结果显示：联合组A级、B级及总体预后高于单药组，且2组患儿无一例出现ESRD。4例未达到A级预后的病例中，有1例尿蛋白时有反复，尿蛋白定量波动在0.3～0.5 g/24 h，3例患儿尿红细胞计数反复升高，数值波动在2～21/HPF，其中血尿反复1例为联合组病例，其余3例为单药组。MZR不仅可促进尿蛋白和血尿等临床症状的缓解，同时还可降低病情复发率。另外，MZR可提高激素受体的活性，减少激素的用量，缩短激素疗程，是合适类固醇减量剂[21-22]。在本研究中，MZR降低了疾病的复发率，本组患儿HSP和HSPN总体复发率分别为7.27%和5.45%，低于文献报道[23-24]。另外，MZR可促进ANCA相关性血管炎病情的缓解及降低复发率[25-26]，而本研究中，联合组HSP复发率明显低于单药组，表明PDN联合MZR对IgA血管炎的病情复发亦有部分抑制作用。

研究表明，MZR总体不良反应较低，部分患者可出现过敏，恶心，呕吐，腹胀，骨髓抑制，肝功能损伤，高尿酸血症，严重感染等。其中高尿酸血症临床报道较多[27-28]，本研究中未发现严重不良事件，共有3例患儿出现一过性尿酸增高，但都在短时间恢复正常。2组患儿都有病例出现一过性肝酶升高，但都未超过正常值2倍。呼吸道感染是激素和免疫抑制剂最常见的不良反应，本研究联合组发生感染的次数高于单药组，考虑与激素的作用有关。而MZR是从土壤中分离的子囊菌 M-2166株培养滤液中分离出来的一种咪唑类核苷，具有抗病毒活性[29]，故临床应用MZR感染风险较低。MZR血药浓度影响其作用与不良反应：血药浓度为1.0 μg/mL时，淋巴细胞的激活被抑制约50%；浓度为0.8～3.0 μg/mL时，MZR与14-3-3蛋白结合并激活类固醇受体；浓度超过5 μg/mL时，不良反应明显增加[26]，且MZR的有效性与药时曲线下面积(area under the drug-time curve,AUC0-t)存在良好的相关性[30]。本研究入组患儿平均血药浓度为(2.99±0.85)μg/mL，理论上不仅可抑制T细胞增殖和激活补体受体，并且调控其不良反应。

本研究研究结果显示：MZR治疗儿童HSPN蛋白尿伴血尿疗效理想，尤其联合激素治疗疗效显著，不良反应较少；联合组实验室指标恢复时间早于单药组，尤其是联合组尿蛋白的治疗效果明显高于单药组，长期预后佳，而单药组不良反应低于联合组，表明PDN联合MZR治疗的临床效果高于单药MZR，且长期预后好于后者。本研究的局限性：单中心研究，样本量较少，缺少观察咪唑立宾与其他免疫抑制剂比较的临床疗效和安全性，且随访过程中因多种原因部分病例失访，后期我们将进一步扩展研究规模和挖掘研究深度，延长随访时间，并观察肾脏病理的变化与临床疗效的关系，开展咪唑立宾与其他免疫抑制剂在临床应用的对照研究，为MZR治疗儿童肾脏病的临床应用推广提供依据。