PFNA内固定术中使用骨科手术牵引床体位安置的临床研究进展▲

杨宝珍 周 斌 秦春花 全寒珍 胡 悦 邓瑞春

(广西壮族自治区南溪山医院，广西桂林市 541002)

【提要】 股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术是骨质疏松性股骨转子间骨折患者的主要治疗手段，通常需在C形臂X射线机透视监视、骨科手术牵引床辅助下进行骨折闭合复位，而手术体位的合理安置是保证手术成功的关键。常见的手术体位有传统双腿牵引平卧位、仰卧单腿截石位、仰卧“剪刀”体位、仰卧单腿“下沉”体位，对这几种手术体位安置的方法、异同、优缺点及应用效果进行探讨，具有积极的意义。

股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)具有创伤小、固定牢靠、防旋转、防切割等优点，特别适用于骨质疏松性股骨转子间骨折患者[1]。由于骨折周围肌肉发达，手法不易整复，整复后对位也不易维持，因此骨折的复位和复位后术中体位的持续维持是PFNA内固定术成功的关键。骨科手术牵引床是利用机械力量对抗骨折周围肌肉的收缩，并通过牵引力来达到骨折复位并维持固定体位的常用手术设备[2]。其具有牵引力持续稳定、复位后骨折端不易发生移位及股骨短缩、内旋内收髋关节易暴露股骨转子尖、牵引床外展臂利于透视使手术更安全、明显缩短手术时间等优点[3-4]。PFNA内固定术通常需在骨科手术牵引床辅助、C形臂X射线机透视下通过调整牵引装置来达到骨折复位并维持良好手术体位。在使用骨科手术牵引床时，对体位安置要求较高，医护人员在临床实践中不断总结经验，并对手术体位进行了很多改良与优化，且取得了一定效果。现就几种常见手术体位安置方法的优缺点及应用效果作一综述。

1 骨科手术牵引床常用手术体位及安置方法

1.1 传统双腿牵引平卧位 朱丹等[5]和蒋小华等[6]介绍了传统双腿牵引平卧位的安置方法。患者在手术床或平车上完成麻醉和各管道置入后，卸下手术床双下肢腿板，安装骶座、会阴部阻挡柱、双侧牵引支架，使手术床变成骨科手术牵引床。医护人员协同把患者移至手术床会阴部阻挡柱，会阴部垫上棉垫，双足用棉垫包裹绷带包绕后置于牵引足靴内。术中健侧足置于牵引支架上只是起到一个支点作用，患侧足则接受术前牵引复位及术中手术体位持续牵引。双手平放于托手板上，于健侧上肢建立静脉通道。C形臂X射线机置于术侧对面，便于更好地接近患髋。

1.2 仰卧单腿截石位 李秀茹等[7]和曹燕等[8]介绍了仰卧单腿截石位(即患腿牵引、健腿截石位)的安置方法。患者麻醉成功后，卸下手术床双下肢腿板，安装骶座、会阴部阻挡柱，在健侧腿手术床沿安装截石位腿架，患侧腿则连接骨科牵引支架，使手术床变成骨科手术牵引床。安置体位时，患者上半身偏向患侧平卧，并将患者移至会阴部阻挡柱，患足用厚棉垫包裹并用绷带包绕固定在牵引足靴内进行水平牵引；健侧下肢屈髋屈膝固定于截石位腿架上，使健侧大腿与躯干纵轴呈90°～100°，小腿放在腿托上并向外分开40°～45°，膝关节弯曲 120°并用约束带固定，并确保松紧适宜；臀部垫软棉垫保护骶尾部皮肤，阻挡柱会阴部垫海绵垫保护皮肤；将托手架放置在健侧上肢床沿并固定于患者胸前，患侧上肢屈肘放于胸前托手架上。对患侧进行正侧位透视时，C形臂X射线机置于两腿之间，以防止透视时患侧与健侧重叠，手术过程中通过上下移动调整C形臂X射线机进行患侧手术部位的正侧位透视。

1.3 仰卧“剪刀”体位 杨昌琴等[9]介绍了仰卧“剪刀”体位的安置方法。患者麻醉成功后， 卸下手术床双下肢腿架，安装骶座、会阴部阻挡柱及双下肢牵引支架，使手术床变成骨科手术牵引床。患者上半身偏向健侧平卧，向下平移至会阴部阻挡柱，阻挡柱垫凝胶垫，调整双足架的力臂，双足接触点以棉垫当衬垫并以绑带包绕保护受力点皮肤，双下肢伸直并固定于牵引支架足靴内。患侧下肢接受术前牵引复位及术中手术持续牵引，健侧下肢伸直相对于患侧下肢水平位下移水平线25°～40°，呈“剪刀”样体位。健侧手臂外展45°固定于托架上，患侧手臂置于体侧旁。C形臂X射线机放置于健侧穿过牵引床，与牵引床垂直。

1.4 仰卧单腿“下沉”体位 周蓓等[10]介绍了仰卧单腿“下沉”体位的安置方法。患者麻醉成功后，卸下手术床双下肢腿板，安装骶座、会阴部阻挡柱，手术床患腿侧连接骨科牵引支架，使手术床患腿侧变成骨科手术牵引床，健腿侧则处于空虚状态。患者上半身偏向健侧平卧，水平下移至手术床的会阴部阻挡柱，将患肢水平位固定于牵引支架上，患肢呈内旋、内收伸直位。健侧下肢自然下垂较患肢后伸 15°～20°，下肢软垫支撑保护，形成“下沉”体位。C形臂X射线机放置于健侧并穿过牵引床，与牵引床垂直。

2 四种手术体位安置方法的异同

PFNA内固定术是在C形臂X射线机全程透视下进行骨折闭合复位及术中手术操作的持续牵引下进行的，手术医生进行关键手术操作步骤，如闭合骨折复位、置入股骨髓腔内导针、置入主钉、置入螺旋刀片等都要通过C形臂X射线机正侧位透视来评估操作效果。C形臂X射线机在手术间的放置位置、各仪器设备的布局摆放及手术人员的站位，关系到手术的整体进度和整台手术时间的长短。因此，PFNA内固定术中使用骨科手术牵引床时，既要能方便、快捷、安全地安装骨科手术牵引支架，又要术中能快速进行正侧位透视切换，还需兼顾术中健侧髋部透视时无遮挡，且不影响患侧手术部位的透视。以上3点一直是骨科医生和手术室护理人员在手术过程中共同追求的目标。C形臂X射线机在手术过程中需反复移动使用，为了防止其与手术医生、器械护士、手术器械台互相干扰，一般将C形臂X射线机放在患者健侧或两腿之间，手术医生、器械护士及手术器械台则安排在患侧。PFNA内固定术使用以上4种手术体位时有以下共同点：(1)均由仰卧位演变过来；(2)健侧上肢建立静脉输液并置于搁手板上；(3)患足置于牵引支架的足靴内进行牵引复位和复位后术中的体位维持。不同点主要在于患者健侧下肢的安置方法：传统双腿牵引平卧位健侧下肢是伸直水平位固定在牵引支架的足靴上；仰卧单腿截石位健侧下肢屈髋屈膝安置在截石位腿架上；仰卧“剪刀”体位健侧下肢置于牵引支架足靴上但相对于患侧下肢水平位下移水平线25°～40°；仰卧单腿“下沉”体位健侧下肢自然下垂，较水平直立牵引患肢后伸 15°～20°，并予软垫支撑保护。

3 四种手术体位安置方法的优缺点

3.1 传统双腿牵引平卧位 传统双腿牵引平卧位是最早用于PFNA内固定术的手术体位。随着医护人员临床经验的不断丰富和术中追求更加简便、高效操作，传统双腿牵引平卧位的不足在临床实践中逐渐显现:(1)装卸骨科牵引支架时，配件和固定关节多、操作复杂、需要相对较多的人力；(2)安置手术体位时间较长、要求较高，特别是手术过程中需升降牵引手术床时需要至少3名医护人员同时协调一致才能进行调整，否则可能导致健侧下肢骨折；(3)皮肤受压点需保护部位较多，如骶尾部、会阴部、双足背、双足跟、双足内外踝等；(4)牵引床占用空间大，双下肢都固定在牵引支架上，手术操作及术中C形臂X射线机操作空间小，医护人员在相对狭小的手术间频繁活动，导致术中无菌区受污染的风险增加；(5)手术铺巾复杂，易造成术中感染；(6)因术中健侧下肢一直处于伸直位，术后患者出现体位相关并发症较多，如健侧下肢酸痛等。

3.2 仰卧单腿截石位 仰卧单腿截石位是在传统双腿牵引平卧位的基本上进行的优化和改良，在临床中得到了广泛应用[11]。目前临床多采用仰卧单腿截石位行PFNA内固定术[12]。该体位术中健侧安装腿架代替牵引支架，可节约空间和减少手术体位安置的时间；C形臂X射线机置于两腿之间，在术中行C形臂X射线机透视时，只需稍向下移动和调整便可进行正侧位透视的切换。但有时术中为了达到良好的透视效果，常需过度屈曲、外展髋膝部，导致患者术后出现会阴部不适和健侧肢体的肌肉损伤，对于老年患者而言还会有健侧肢体骨折的风险[13]。

3.3 仰卧“剪刀”体位 与传统双腿牵引平卧位一样，该体位所需要的牵引支架配件和固定关节多、操作相对复杂、需要消耗更多的时间和人力、占用空间相对大、患者需进行皮肤保护部位相对太多等。其最大的优点是：仰卧 “剪刀”体位是对传统双腿牵引平卧位的双下肢伸直位进行了改良，C形臂X射线机垂直床体置于健侧，健肢相对于患肢下移水平线25°～40°伸直，在避免阻挡透视的同时，也避免了仰卧单腿截石位过度外展髋部、膝部而引起的肌肉牵拉伤、会阴部不适等并发症。

3.4 仰卧单腿“下沉”体位 与传统双腿牵引平卧位比较，仰卧单腿“下沉”体位卸下双下肢腿架后只需安装患侧的牵引支架，健侧手术床腿部处于空虚状态，操作相对简单，占用空间相对较小。而且由于术中健侧下肢自然下垂并有软垫支撑保护，肢体处于功能位，避免了健侧腿术后肌肉酸胀等体位并发症的发生。此外，由于C形臂X射线机在该体位下置于健侧，术前摆好C形臂X射线机后即锁定刹车系统，仅需在切换透视时移动力臂及改变投射倾斜角度，无须再次移动C形臂X射线机进行反复调试透视角度，减少了手术时间和透视次数，可大大避免术中X线辐射损伤[14]。但由于患侧下肢整个手术过程中处于下垂状态，对于骨质疏松的老年患者是否影响下肢静脉血的回流从而导致术后血栓的发生尚有待进一步的研究。

4 各手术体位安置在临床上的应用效果对比

4.1 仰卧单腿截石位与传统双腿牵引平卧位比较 PFNA内固定术中采用传统双腿牵引平卧位存在以下弊端：因过度牵拉导致术后健侧腿发麻、肌肉疼痛；牵引床占用空间大，双下肢都固定在牵引支架上，手术过程中行C形臂X射线机透视时操作空间小，医护人员的走动会增加手术单污染的发生风险；患侧手平放于托手板上会干扰医生操作，过度外展又易损伤臂丛神经。而仰卧单腿截石位是传统双腿牵引平卧位的优化和改良，患者双下肢不在同一平面，C形臂X射线机置于空间足够大的两腿之间，方便术中正侧位透视切换，可有效缩短术中透视的时间，降低术后感染的发生率；同时该体位患腿牵引，健侧下肢屈髋屈膝固定于截石位腿架上，可有效避免术后健侧肌肉及关节疼痛；另外，健侧上肢自然放于托手板上，患侧上肢屈肘上举悬吊于胸前头架上，也有利于医生进行手术操作、麻醉师监测麻醉情况，以及护理人员对患者进行病情观察[7,15]。总之，仰卧单腿截石位可提高患者手术过程中的舒适度及安全性，术后并发症相对减少，值得临床推广[16]。

4.2 仰卧“剪刀”体位与仰卧单腿截石位的比较 彭友龙等[17]的研究结果表明：采用仰卧“剪刀”体位与仰卧单腿截石位行PFNA内固定，均有助于恢复股骨粗隆骨折患者的关节功能，但与仰卧单腿截石位相比，仰卧“剪刀”体位术中透视次数更少，手术时间更短，手术安全性更高。分析其原因：仰卧单腿截石位术中C形臂X射线机置于两腿间，虽然方便术中正侧位透视切换，但有时术中为了达到良好的透视效果，需极度屈髋、屈膝外展，造成患者术后出现下肢肌肉损伤及会阴部不适[18-19]，而且受到健侧肢体的阻挡，在切换透视过程中常需重新调整透视角度，进而增加了透视次数及手术时间[20]。而仰卧“剪刀”体位将C形臂X射线机置于体侧，并将其刹车锁定，影像技师在切换透视时标记好力臂升降数值及倾斜角度，可有效减少术中透视次数，缩短手术时间[21-22]。但在使用仰卧“剪刀”体位时，需注意以下几点，以达到更好的治疗效果：(1)先外展、内旋跟骨牵引3～6 d后再行手术治疗，以降低术中复位难度[23]；(2)手术需配备专业的影像技师以确保透视位置及角度的准确性；(3)术中应避免过多地剥离软组织及骨膜，以减少隐性失血量；(4)术中将患肢轻度外展以避免髋内翻[24]；(5)摆好C形臂X射线机位置后将刹车锁定，预先标记好各力臂移动、倾斜角及机器升降调节的数值再切换透视；(6)将C形臂X射线机主机放置在健侧旁，在行髋关节侧位透视时多部位投照以更好地判断骨折断端及内固定位置[25]。

4.3 仰卧单腿“下沉”体位与仰卧单腿截石位比较 周蓓等[10]的研究表明，与仰卧单腿截石位相比，在行PFNA治疗股骨转子间骨折时采用仰卧单腿“下沉”体位，可减少术中透视次数及术中失血量，缩短手术时间，适合在基层医院推广应用。这是因为仰卧“下沉”体位术中C形臂X射线机置于健侧，而且在摆放好C形臂X射线机后立即锁定刹车系统，避免了术中机器移动，术中仅移动力臂及改变投射倾斜角度即可切换透视，减少了术中透视次数，进而缩短手术时间[26]。但在使用仰卧单腿“下沉”体位时也需注意以下几点：(1)摆放“下沉”体位前需常规牵引复位，使上半身偏向健侧，患肢呈内旋、内收伸直位；(2)需配备专业人员进行术中透视；(3)术中避免过多剥离软组织及骨膜，以减少隐性失血；(4)侧位透视时可前后倾斜进行多个部位投照，以协助判断骨折复位质量[24]。

5 使用骨科手术牵引床体位安置的现状及发展趋势

手术室护士和手术医生是一个合作团队，只有与医生同步理解并完成手术的每一细节，才能安全、精准、高质量地完成每一台手术[27]。在行PFNA内固定术时，手术体位的正确安置是手术成功的关键。使用骨科手术牵引床时，骨科医生和手术室护理人员在临床实践中不断总结经验，在体位的安置方法上做了很多改良与优化，从而简化了骨科手术牵引床的安装、操作步骤，节约了手术时间，减少了术中透视的次数，提高了手术效率。虽然术前通过骨科手术牵引床的调整牵引可达到骨折的闭合性复位，但是术中使用骨科手术牵引床这一特殊医疗设备、采用特殊强迫体位、持续向患侧足施加牵引力、医生在手术操作过程中使用器械工具向患者施加冲击力和震动(锤、钻、打、敲等手术操作)等多重因素同时存在或叠加易导致体位相关并发症，如术中压力性损伤[28]，医护人员要予以高度重视。未来，研究的方向可能更倾向于手术体位相关并发症如术中压力性损伤、周围神经受损、下肢静脉血栓的预防等方面。