控制性低中心静脉压在腹腔镜下肝切除术中的应用

芮晨辉，侯 辉

(安徽医科大学第二附属医院普通外科，安徽 合肥，230031)

腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)具有损伤小、术中出血少、术后住院时间短等优点，得到广泛应用。术中出血量是术后并发症的重要影响因素[1]，异体输血不仅增加了患者的感染风险，而且与肿瘤患者术后复发率、生存率相关[2]。因此，肝切除术中控制术中出血显得尤为重要。目前对于控制肝切除术中出血的研究方向主要包括血管阻断(肝门阻断、完全性肝血管阻断、选择性肝血管阻断)、呼吸循环干预(低中心静脉压、低流量通气)、肝实质离断方式(超声刀、射频消融等)[3]。控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure，CLCVP)已成为肝切除术中出血控制的常用策略[4]，但其在LH中的安全性与有效性仍存在争议。

1 CLCVP的作用

中心静脉压是上、下腔静脉进入右心房处的压力，正常范围为5～10 cmH2O。在肝切除术中，术者常通过阻断肝门来控制切肝时肝断面的出血。这种方法通过阻断门静脉、肝动脉来控制肝脏的流入血管，从而减少术中出血量，但对流入血管的阻断不能控制肝切除时肝静脉反流引起的出血。降低中心静脉压可引起肝静脉、肝窦压力的降低，从而减少术中来自肝静脉的出血。CLCVP一般是指在术中将中心静脉压控制在5 mmHg或5 cmH2O以下[5]。研究表明，低中心静脉压可安全有效地降低肝切除术中出血量[6-9]。

2 CLCVP的实施方法

中心静脉压受到多种因素的影响，包括心泵功能、血液容量、血管舒缩、胸腔压、体位、静脉阻力等[10]。术中降低中心静脉压主要从降低血容量、血管舒张、头高位、肝下下腔静脉结扎、降低胸腔压这几方面考虑。

2.1 低血容量 低血容量下，血管应力容积与静脉回心血量减少，中心静脉压随之降低[10]。术中通过降低血容量途径来降低中心静脉压的方法包括限制补液与使用利尿剂。在限制补液方案中，术中静脉补液量被限制在1 mL/kg·h-1，或者以中心静脉压<5 cmH2O为目标降低补液量(最低补液量维持在1 mL/kg·h-1)，平均动脉压维持在60 mmHg以上[9,11]。利尿剂通过增加肾脏排尿量降低血容量，常用药物为呋塞米。理论上而言，限制补液可能导致低血压与血流动力学不稳定，尤其在急性出血的情况下[11]。当动脉收缩压小于90 mmHg时，使用小剂量多巴胺可防止肾血流灌注减少造成的肾损害[12]。

2.2 血管舒张 血管舒张使得血管应力容积向非应力容积转变，从而降低了回心血量与中心静脉压[10]。硝基类药物对容量血管的扩张能力较强，且具有作用快、作用时间短等特点，是降低中心静脉压的常用舒血管药物。此外，阿片类药物可通过组胺介导的一氧化氮的释放起到舒张血管的作用[13]，麻醉药物如七氟烷、芬太尼等也具有舒张血管的作用，硬膜外麻醉也可扩张血管[14]。增加七氟烷的肺泡最低有效浓度[15]、静脉注入阿片类药物及芬太尼、硬膜外注入罗派卡因[11]可作为降低中心静脉压的备选方案。使用血管扩张药物可能导致患者术中出现低血压，这与患者对血管舒张的反应性受损有关[16]。对术中需使用血管舒张药物来降低中心静脉压的患者进行术前评估与术中密切监测血流动力学是必不可少的，尤其是对于合并心血管疾病或肾功能不全的患者。

2.3 头高位 理论上，头高位时来自下肢静脉的回流减少，从而引起回心血量与中心静脉压降低。在健康、清醒的状态下，头高位对人的血压、心输出量、中心静脉压并无较大影响，这有赖于交感神经反射的激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活及其他缩血管物质的释放[10]。而在深度麻醉状态下，反射会变得迟钝，头高位会伴随中心静脉压的降低。Sand等[17]的研究表明，10°的头高位会引起中心静脉压降低，但不会明显降低门静脉或肝静脉压力，提示头高位可能对肝断面的出血无显著影响。

2.4 肝下下腔静脉阻断 单纯肝下下腔静脉阻断也会导致继发于静脉回心血量下降的中心静脉压降低。Otsubo等[18]提出阻断肝下下腔静脉的方法来降低中心静脉压，并指出与完全阻断(同时阻断肝上与肝下下腔静脉)相比，可防止肾上静脉、脾上静脉回流受阻造成的出血。在肝下下腔静脉阻断方案中，术者在肝十二指肠韧带下方分离下腔静脉，并于肾静脉上方结扎。Rahbari等[11]的研究表明，肝下下腔静脉阻断可有效降低中心静脉压。与使用限制补液、血管活性药物相比，肝下下腔静脉阻断能显著降低术中出血量，并且降低血流动力学不稳定的发生率，但会增加肺栓塞的风险。值得注意的是，肝下下腔静脉阻断组的院内死亡例数是对照组的两倍，当该研究有足够的效力检验死亡率时，两组间可能在院内死亡例数方面显现出有统计学意义的差异。

2.5 降低胸腔压 术中患者的胸腔压随着机械通气的呼吸周期而变化，吸气时胸腔压力升高，呼气时胸腔压力降低。胸腔压力升高时，胸腔内组织对心脏的压迫增加，造成中心静脉压升高。因此，有研究者提出降低潮气量与呼气末正压的方法用于降低术中中心静脉压[19-20]。Hasegawa等[19]的一项随机对照研究显示，低潮气量组与对照组相比显著降低了中心静脉压，但术中出血量并未出现显著差异。

3 CLCVP在LH中的应用

与开腹肝切除术相比，LH最大的不同点在于CO2气腹的建立。为了获得良好的手术视野，气腹压力一般维持在10～14 mmHg，气腹的正压是术中出血量较开腹手术减少的主要原因[3]。CLCVP联合肝门阻断的方法在开腹肝切除术中可有效减少术中出血，但在LH中的作用与安全性仍存在争议。Pan等[21]一项纳入行LH的146例患者的随机对照试验中，研究者主要通过静脉注入硝基类药物等血管活性药物来降低中心静脉压，结果表明，与对照组相比，CLCVP组显著降低了术中出血量[(188.00±162.00)mL vs.(346.00±336.00)mL]，且两组术后并发症差异无统计学意义。另一项随机对照试验显示，小范围肝切除(<3个肝段)时，CLCVP并未减少术中出血；而大范围肝切除(≥3个肝段)时，与对照组相比，CLCVP组显著减少了术中出血量[22]。低中心静脉压在肝切除范围较大时控制出血显示出的优势更为明显，这也与Jones等[6]在开腹手术中的研究一致。

在气腹建立条件下，气道压、气腹压与中心静脉压之间存在相互影响的关系。Kobayashi等[23]的动物实验表明，当气道压一定时，中心静脉压与气腹压呈正相关关系，且两者的相关性随着气道压的升高而增强。在高气道压(25～40 mmHg)下，气腹压的轻微上调会引起中心静脉压较明显的升高，这使得中心静脉压始终大于气腹压。然而，在低气道压下，中心静脉压随气腹压升高而升高的幅度较小，且当气腹压大于中心静脉压时，继续升高气腹压不会引起中心静脉压的升高，甚至可能降低中心静脉压。这种现象可能与下腔静脉的阻力增加、下肢静脉的回流减少有关[10]。气道压同样可独立影响中心静脉压，当恒定气腹压时，中心静脉压与气道压也呈正相关关系。气道压、气腹压与中心静脉压三者之间存在的这种相互关系对于术中压力参数设定、控制术中出血具有重要的指导意义。理论上，LH术中肝静脉回流造成的出血量与气腹压、中心静脉压之间的压力梯度有关[24]。当气腹压力高于中心静脉压时，血液在肝静脉内呈双向流动，肝静脉回流出血量减少，反之，肝静脉回流出血量增加。单纯升高气腹压力不仅可能达不到出血控制的目的，而且会增加患者的风险。一方面，如上所述，在高气道压下中心静脉压会始终高于气腹压，因此在高气道压下升高气腹压无法有效控制肝静脉的出血。另一方面，在高气腹压下，进入肝静脉的气体量增加，静脉血栓的风险加大[24]。得益于CO2在血液中的高溶解性，引发严重血流动力学改变的静脉血栓发生率较低，但这种潜在的风险仍不可忽视[25]。相比之下，通过降低气道压来降低中心静脉压的方法在控制肝静脉出血方面更具优势。一项随机对照试验[26]表明，低潮气量通气联合肺复张(1次/30 min，0呼气末正压)在LH术中显著降低了术中出血量与输血的需要，且并未增加术后肺部并发症的风险。与此前的研究[19]相比，低潮气量、0呼气末正压的机械通气模式在LH术中不仅可降低中心静脉压，还可协同CLCVP起到控制出血的作用。

使用肝下下腔静脉阻断法降低中心静脉压可减小对血流动力学的影响，可调节性的特点也使术者可根据患者耐受情况调节阻断程度与阻断时间。Xiao等[27]的研究表明，肝下下腔静脉阻断在LH术中也是可行的，但并未显著降低术中出血量。作为一项回顾性研究，该研究存在较大的选择偏倚，阻断与否的判断是术者在术中根据患者情况做出的。在气腹下进行肝下下腔静脉阻断是否会进一步增加肺栓塞的风险值得进一步探讨。

4 总结与展望

CLCVP策略在LH中的应用仍有待研究。LH中降低中心静脉压的合理界值尚未统一，5 cmH2O或5 mmHg仍需要多中心的研究。肝静脉的出血量与肝静脉压力直接相关，低中心静脉压控制肝静脉回流出血的机制在于降低了肝静脉的压力，因此肝静脉压力应成为中心静脉压监测的辅助参数。气腹压、气道压与出血控制的直接关系有待进一步研究，相关空气栓塞的风险应予以密切监测。肝下下腔静脉阻断在腹腔镜下肝切除术尤其是复杂肝切除术中的应用需要更多高质量的研究。