机器人在减重代谢手术后修正手术中的应用进展

周 升，王 彤

(南京医科大学附属无锡市人民医院腔镜外科，江苏 无锡，214043)

随着生活水平的不断提高，全球肥胖人数越来越多，世界卫生组织数据显示，2016年全球超过19亿(约占全球人口39%)成人超重，6.5亿成人肥胖，预计2025年全世界将有1/5的肥胖人口[1]。肥胖会增加患心血管疾病、糖尿病，甚至癌症的风险。减重外科应运而生，减重手术已被证明是治疗肥胖症与2型糖尿病长期的有效手段[2]，加上社会观念的转变，减重手术自2011年以来开展数量不断增长，但由于发展时间尚短，早年的术式探索也有失败的教训，即使目前已有推荐术式，但尚未形成标准，并且时有不规范减重手术的病例报道，有10%～56%的减重手术患者因为体重减少不足、体重恢复或并发症等原因需要二次进行同类型或其他类型的减重手术，即减重代谢手术后修正手术(revisional bariatric surgery，RBS)[2-3]。根据美国代谢与减重外科学会的估计，2012年RBS在减重手术的占比仅为6%，至2017年增加至14%，与2017年相比，2018年在数量上更是增加了300%以上[4]。而RBS除了肥胖患者常见的手术困难如腹壁厚度大、内脏脂肪多、肝肿大外，还有在不同程度组织粘连、解剖改变的腹腔环境中手术的挑战[5]。这些挑战也许能解释腹腔镜减重代谢手术后修正手术(laparoscopic revisional bariatric surgery，LRBS)后15%～31%的并发症发生率[6-7]。机器人的技术优势可能在RBS中发挥作用。本文现对机器人在修正手术中的应用作一综述，以期为临床提供参考依据。

1 RBS的类型

根据美国代谢与减重外科学会的定义，将RBS分为三类，即修改、修复与复原[8]。修改是指将初次减重手术(primary bariatric surgery，PBS)的术式修改为另一种术式，如将可调节胃绑带术(adjustable gastric banding，AGB)修改为Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)等。修复指不对PBS的解剖关系进行修改，而只进行并发症的修补，如对初次RYGB后大胃囊边缘溃疡的修补及AGB的胃束带去除。复原是指将PBS后的解剖关系还原成生理性解剖关系[8]。

三种不同修正手术的类型占比、手术效果、并发症发生率等受PBS影响较大。目前美国代谢与减重外科学会所认可的减重手术标准术式有：AGB、袖状胃切除术、胃旁路术、胆胰分流并十二指肠转位术、胃内球囊。其中AGB因为不改变患者的生理解剖结构，在减重手术开展初期数量众多，但长期结果显示，AGB修正率较高(26.0%～57.5%)[9-10]，因此修改手术开展较多，也是机器人在RBS手术中应用的主要领域。目前修改类RBS[11]的术式主要以RYGB、袖状胃切除术为主，尚无标准化。

2 机器人手术系统的优劣势

目前全球应用最多的机器人手术系统是美国Intuitive Surgical研发的达芬奇手术机器人。达芬奇手术机器人主要由医生控制台系统、患者手术平台与影像处理平台三部分组成[12]。机器人手术系统的优势主要包括：(1)在医生控制台，主刀坐着就可操作患者手术平台的机械臂，并且可操纵摄像头位置，解决了腹腔镜主刀与扶镜手“手眼分离”的问题。(2)达芬奇机器人的影像处理系统能将图像放大十倍，并能提供3D的影像[2]。(3)机器人手术系统的每条机械臂有7个活动度，在RBS患者腹腔狭小的空间条件下提供了更多的操作可能，操作习惯更像开腹手术。Rebecchi等[2]的研究证明，减重代谢手术后机器人修正手术(robotic revisional bariatric surgery，RRBS)学习曲线短，还可滤除人手的生理性颤动，减少出血的风险。(4)机器人的手术平台与医生控制台分开，提供了远程手术的可能，还可消除肥胖患者更厚的腹壁与Trocar之间形成的长杠杆所导致的巨大操作阻力，节省主刀的体力[13]。一项针对减重外科医生的研究表明，长期施行腹腔镜减重手术，肌肉损伤发病率为73%～88%[14]，机器人相比腹腔镜更符合人体工程学，尤其在长时间的修正手术中收益更大[15]。

尽管机器人在硬件上有一定的优势，但机器人也有一些劣势：(1)机器人将主刀与患者分开，缺乏腹腔镜直接的受力反馈。(2)机器人手术系统的初始投资、维护成本与每次手术的消耗品成本很大，相较腹腔镜手术费用高。(3)机器人手术的术前准备与机械臂安装耗时长，增加了手术时间与麻醉风险[16]。

3 机器人减重修正手术的有效性

RBS的疗效可以用修正手术的目的来评价，即达到减肥效果和(或)治疗需要手术干预的PBS术后并发症。

3.1 减重效果 大多数减重患者进行修正手术是由于初次手术减重效果不佳。Keren等[17]的研究中，因减重效果不佳行RBS的患者占94.7%。因此减重效果是评估RBS的重要指标。初次减重效果不佳指术后复胖或体重下降不足，一般以体质量指数(body mass index，BMI)、多余体重减少百分比作为评价指标，数值上尚未统一，一般认为PBS术后BMI恢复>15%为复胖，术后半年以上多余体重减少百分比<50%或BMI>35 kg/m2为体重下降不足[18-20]，也有学者认为，多余体重减少百分比<40%或<25%即可视为体重下降不足[17]。

Cheng等[4]在研究中对25名因初次减重效果不佳行RRBS的患者进行了一年随访，发现与术前相比，BMI显著下降(45.65 kg/m2vs.34.58 kg/m2，P<0.05)。Rebecchi等[2]的研究中，68例RRBS患者的BMI术后一年由(41.0±6.7)kg/m2降至(32.7±6.3)kg/m2(P<0.0001)。Snyder等[21]的研究中，99例接受RRBS的患者三年间BMI由(44±7)kg/m2降至(29±8)kg/m2。Cheng等[4]、Rehecchi等[2]、Bindal等[13]的研究中，RRBS患者术后一年多余体重减少百分比分别为57.6%、55.4%、53.8%。虽然除Cheng等[4]的研究外，其余研究统计手术前后体质量时并未剔除非PBS术后减重效果不佳的患者，但仍能表明RRBS在减重方面是有效的。但缺少更长时间的随访资料来证明RRBS手术减重效果的时间稳定性。

3.2 治疗PBS术后并发症 手术并发症包括术后漏、胃食管反流、营养不良及边缘性溃疡等。Rebecchi等[2]的研究中，18例因术后胃食管反流行RRBS患者中16例完全治愈，2例依靠抑酸剂可得到缓解，23例吞咽困难的患者均治愈。Bindal等[13]的研究中，因PBS术后并发症而行RRBS的12例患者均治愈，并未说明并发症类型。相较减重效果不佳，因PBS术后并发症而需RBS干预的患者较少，导致相关文献较少，笔者阅读国内外文献未发现RRBS治疗不同PBS并发症的大样本研究报道。就现有文献来看，RRBS在治疗PBS术后并发症方面可能是有效的。

4 RRBS的安全性

4.1 手术时间 机器人在其他手术中普遍存在手术时间长的问题，而手术时间已被证明是减重手术并发症发生的独立干预因素[22]。Nasser等[23]研究了2015～2017年美国代谢和肥胖外科认证和质量改进计划数据库信息，发现不论是修正SG抑或修正RYGB，机器人组手术时间均长于腹腔镜组。EI Chaar等[24]对这些数据进行了基线资料的1∶1匹配，结果仍显示RRBS组手术时间更长。但德国的Beckmann等[25]则得出了与Nasser等[23]相反的结论，机器人修正RYGB的手术时间更短。2021年的荟萃分析[26]中纳入了6篇文献[15,23,25,27-29]，分析结果显示，LRBS与RRBS的手术时间差异无统计学意义。分析原因，Beckmann等[25]认为，LRBS中PBS是AGB的患者占比更高，而AGB修正患者腹腔情况更好，手术难度更低，难度更大的修正手术在机器人组占比更高，这可能导致了大部分研究中腹腔镜组手术时间显著短于机器人组，Gray等[27]的研究也验证了这一点，他们对PBS为AGB与非AGB患者进行了分组研究，AGB组中机器人亚组与腹腔镜亚组在手术时间方面并无区别，非AGB组中RRBS手术时间更短[(193±41)min vs.(238±81)min]，虽然差异无统计学意义(P=0.07)，但这提示我们机器人组与腹腔镜组在手术时间方面的差距在复杂RBS中会被缩小，机器人在复杂RBS中具有独特优势。

Moon等[28]的研究也表明，修正手术的手术时间与初次及修正手术类型有关。回顾文献我们发现，目前AGB因为高并发症发生率在PBS中被逐渐弃用，2015～2018年AGB在PRS占比下降了65.9%[29]。而近年的研究普遍显示，RRBS手术时间更短，可能与此有关。

4.2 并发症发生率 Buchs等[30]统计了32例RBS，11例RRBS均未发生并发症，21例LRBS中3例发生了并发症。King等[15]的样本量则更大(52例RRBS，115例LRBS)，RRBS组并发症发生率同样更低，但两组差异无统计学意义。

Nasser等[23]统计了2015～2017年的代谢和肥胖外科认证和质量改进计划数据库中的RBS，考虑到手术时间已被证明是减重手术并发症发生的独立干预因素，对手术时间进行了匹配，修正袖状胃切除术中机器人组与腹腔镜组并发症发生率差异无统计学意义，不一样的是修正RYGB中机器人组并发症发生率低于腹腔镜组。Beckmann等[25]也对59例修正RYGB(18例腹腔镜，41例机器人)进行了研究，机器人组术后总并发症发生率低于腹腔镜组，但并不显著。

4.3 住院时间 Buchs等[30]的研究中RRBS组住院时间少于LRBS组。King等[15]的研究中，RRBS组术后住院时间少于LRBS组，且差异有统计学意义(P<0.05)。Gray等[27]的研究中去除了PBS术式为AGB的患者，结果显示RRBS组住院时间短于LRBS组[(5.8±3.3)d vs.(3.7±1.7)d]，且差异有统计学意义(P=0.04)。

与手术时间一样，Bechmann等[25]、Nasser等[23]在住院时间方面也有相反的结论。Beckmann等[25]在修正RYGB的研究中，机器人组住院时间短于腹腔镜组(4.9 d vs.6.2 d，P=0.001)。然而Nasser等[23]的研究中，修正RYGB中，两组住院时间差异无统计学意义[(2.4±2.8)d vs.(2.4±2.5)d，P=0.91)]。甚至修正袖状胃切除术中机器人组术后住院时间长于腹腔镜组[(1.9±2.7)d vs.(1.7±1.7)d]，且差异有统计学意义(P=0.01)。分析原因可能与手术时间方面相似，但住院康复过程与术中出血量、胃瘘发生率、术后早期并发症发生率等方面有关，原因更复杂，在各研究中也存有争议。

5 小结与展望

综上，目前的研究资料均显示RRBS在修正效果方面是明确的。不过检索到的文献中最长的随访时间是3年，仍缺乏长时间的随访资料来证明RRBS修正效果的时间稳定性。与LRBS相比，RRBS在手术时间、术后并发症、住院时间方面并无劣势，并且机器人的理论优势可能在复杂RBS中更明显，这有待多中心的大样本前瞻性研究确定。

目前RRBS需要统一的、循证的手术指征及标准化、规范化的术式指导，并充分考虑PBS术式与患者的需求，多学科协作，做好围手术期管理，以充分发挥机器人在RBS中的优势。此外，减重手术最大的数据库——代谢和肥胖外科认证和质量改进计划数据库只纳入术后30 d的随访结果[23]，未来还需要更多大数据前瞻性研究来分析机器人在RBS中的应用。在目前5G网络、人工智能、物联网、区块链等数字创新快速发展的时代背景下，曾经机器人远程手术的限制因素将成为过去式，机器人会是我国医疗资源分布不均衡问题的突破性答案。我国的减重外科与机器人手术尚处于起步阶段，但起点高、发展快，中国自主研发的妙手系列机器人手术系统在减重手术中的初步应用已取得喜人的结果[31]，未来应结合中国国情及国人肥胖生理特征开展RRBS，同时完善中国减重手术相关数据库。未来中国不可避免地会出现大量RBS，应提前及时、正确地了解RRBS的指征及术式，以取得更好的疗效，同时避免造成医疗资源的浪费。