超声引导下胸腔置管引流并灌注中药制剂治疗恶性胸腔积液的疗效观察

高俊飞，谯 朗，龙 鑫

（1四川省中西医结合医院功能科 四川 成都 610041）

（2四川省中西医结合医院内十一科 四川 成都 610041）

恶性胸腔积液主要由胸膜原发性恶性肿瘤或恶性肿瘤胸膜转移所致，是临床晚期癌症（淋巴瘤、食管癌、乳腺癌以及肺癌等）的常见并发症之一，主要临床表现包括呼吸困难以及胸闷、胸痛等症状，具有病势危重、药物疗效差、复发性高等特点[1]。可对患者生存情况以及生活质量带来严重影响。绝大多数高龄癌症患者均会出现全身情况较差的现象，后期发生恶性胸腔积液概率相对较高，且积液量往往较多，发展较为迅速，常导致患者出现严重的呼吸困难，甚至是病情急剧恶化[2]。与此同时，大量的胸水可引起循环以及呼吸机能衰竭或不全，恶性胸腔积液患者预期存活时间仅在4～12个月，故对恶性胸腔积液患者积极开展诊断以及治疗，对于争取手术机会以及化疗机会、延长患者生存时间具有重要意义[3]。临床对恶性胸腔积液患者以往均采用烷化剂以及顺铂类抗肿瘤抗生素药物治疗，不仅具有较高的并发症发生率，且极易被患者拒接。故此，积极开展控制恶性胸水恶化或复发等治疗，不仅能够帮助患者减轻痛苦，还可提高其生存率，为后续化疗创造有利条件。随着临床医疗技术的不断提高，关于恶性胸腔积液的相关治疗研究也正在不断深入[4]。超声引导下胸腔置管引流并灌注中药制剂治疗恶性胸腔积液患者的方法随之被临床逐渐应用，但该治疗方式的有效性及安全性尚待证实，故本文特纳入82例恶性胸腔积液患者作为本次研究对象，分别对其采用顺铂+地塞米松和超声引导下进行胸腔穿刺置管引流后给予胸腔内药物灌注，以疗效、生活质量评价及毒副反应为主要指标评价超声引导下置管引流并胸腔内灌注中药制剂鸦胆子油乳剂注射液的疗效相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取四川省中西医结合医院2017年4月—2020年6月收治的82例恶性胸腔积液患者，采用随机数字法分为观察组（45例）与对照组（37例），未发生脱落病例。纳入标准：①符合恶性胸腔积液临床诊断标准者[5]；②经实验室资料、影像学检查、临床特征明确诊断者；③患者神志清晰，能够配合治疗；④所有患者均存在不同程度的胸痛、气促、咳嗽等症状；⑤ 患者年龄均在38～78岁，生存期预计在3个月以上；⑥ 卡氏评分标准KPS评分≥50分。患者及家属均对本试验知情并签署知情同意书。排除标准：①急性感染性病变导致的胸腔积液、血液系统病变、结核病既往史、妊娠期、哺乳期女性、精神疾患、严重心脑肾等重要脏腑器官功能异常者；②凝血功能障碍者；③药物过敏者；④ 以往接受局部放疗、介入治疗以及全身化疗等抗癌治疗有效未超过一个月者；⑤需热疗部位有渗出者；⑥研究中途退出者。观察组45例患者中男性28例，女性17例，年龄38～78岁，平均（62.7±1.5）岁，其中肺癌34 例，乳腺癌5例，胰腺癌1例，直肠癌1例，卵巢癌4例。对照组37例患者中，男性24例，女性13例，年龄41 ～80岁，平均（63.2±1.1）岁，其中肺癌24例，乳腺癌7例，胰腺癌1例，淋巴瘤1例，卵巢癌4例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,有可比性。

1.2 方法

采用GE LOGIQ-E9彩超诊断仪、适配穿刺架、18GPTC针、一次性中心静脉导管穿刺引流包。术前患者均签署手术知情同意书。患者取坐位，选择积液下方穿刺，以利于尽量抽尽胸腔积液。常规消毒，铺巾，用2%利多卡因分层局麻。超声监视下，用18GPTC针经穿刺架置入胸腔积液，拔出针芯，置入中心静脉管，尽量抽尽积液后再灌注药物，但第一次抽液不超过1000 mL。经引流导管向胸腔注药，观察组注入中药制剂鸦胆子油乳剂注射液50 mL加地塞米松10 mg，对照组注入西药顺铂50 mg加地塞米松10 mg，嘱患者变换体位，以使药物均匀分布于胸腔，间隔一周1次，2次为1个疗程。

1.3 疗效评定

①参照WTO对肿瘤药物治疗评定标准[6]分为：完全缓解（CR）：胸水消失，症状缓解并维持四周以上。部分缓解（PR）：胸腔显著减少（＞50%），症状缓解并维持四周以上。无效（NC）：胸水无变化或进展。总有效率=（CR+PR）/总例数×100%。

②生活质量改善按KPS评分（参照《卡氏评分标准》）[7]。优：升高20分；良：升高10～20分；差：无变化或下降10分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

③不良反应：不良反应按Karnofsky分级，分为轻度反应：不需要治疗；中度反应：需要治疗；重度反应：威胁生命；严重反应：直接致死或促进死亡。观察治疗前后血常规、外周血象变化和治疗后消化道、心功能、肝、肾的毒副反应出现情况。

④根据匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）[8]对比两组应用前后睡眠质量情况，该指数包含：日间功能、用药、睡眠紊乱、睡眠效率、总睡眠时间、睡眠潜伏时间、睡眠质量等项目，分值范围：0～3分，总分：0～21分。≤5分：睡眠质量好；分数＞5分：睡眠质量差。评分与治疗效果呈负相关。

⑤根据焦虑自评量表（SAS）[9]及抑郁自评量表（SDS）[10]评价两组治疗前后后焦虑及抑郁程度，SAS评分标准为：轻度焦虑在50～59分；中度焦虑在60～69分；重度焦虑＞69分。SDS评分标准为：存在抑郁症状：≥50分；轻度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：≥70分。评分结果与治疗效果呈负相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件处理数据，计数资料以率（%）表示，经χ2检验；计量资料以（±s）表示，经t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

82例患者在超声引导下穿刺均一次性成功，无一例并发症。所有留置管患者一般活动不受限制。两组疗效见表1，观察组治疗总有效率显著低于对照组（P＜0.05）。观察组CR中最长一例患者胸水消失，并维持10周。全部45例患者自第一次治疗开始计算，平均生存4.8个月，1年生存率5%，最长生存18个月。对照组CR中最长一例患者胸水消失，并维持16周。全部37例患者自第一次治疗开始计算，平均生存6.6个月，1年生存率10%，最长生存16个月。

表1 两组患者疗效比较

2.2 两组生活质量比较

经至少一个疗程后生活质量KPS评定。观察组生活质量优良率显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者KPS评分比较

2.3 两组不良反应率发生比较

观察组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。以上两组病例的不良反应患者经对症处理后均缓解，无严重心、肝、肾功能损害病例。留置中心静脉管患者在留置导管期间无继发感染，导管无脱落。全部病例无气胸发生。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n（%）]

2.4 两组PSQI评分比较

观察组护理后PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 比较两组护理前后PSQI评分（±s，分）

表4 比较两组护理前后PSQI评分（±s，分）

组别 例数 护理前 护理后观察组 45 17.24±1.24 9.56±0.56对照组 37 17.11±1.25 4.89±0.89 t 85.577 28.935 P＞0.05 ＜0.05

2.5 两组SAS与SDS评分结果比较

治疗前，两组SAS及SDS评分对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 比较两组SAS与SDS评分（±s，分）

表5 比较两组SAS与SDS评分（±s，分）

组别 例数 SAS SDS治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 58.24±5.2948.26±4.24 50.27±5.2058.62±5.26对照组 37 58.28±5.5238.21±3.22 50.62±5.2140.21±4.84 t 0.033 11.871 0.303 16.345 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

恶性胸腔积液是多种晚期恶性肿瘤的并发症之一，积液量一旦增多，就会压迫心肺、导致呼吸、循环功能障碍，严重者危及生命[11]。恶性胸腔积液较顽固，复发率高。因此，有效控制恶性胸腔积液生长，是临床医生面临的一个重要课题。单纯胸腔闭式引流效果不佳；全身化疗、放疗毒副作用较大，且部分疗效亦欠佳；外科治疗也受适应证、手术风险及技术条件等限制，热疗疗效尚在探讨中[12]。胸腔药物灌注疗法是目前治疗恶性胸腔积液的主要治疗手段之一。随着近年来人们对肿瘤患者生存质量的重视程度逐渐提高，中医药副作用小、疗效肯定，已成为临床治疗恶性胸腔积液的必要手段之一。

我们选择超声引导下抽液或置管引流后行胸腔灌注，主要是在超声实时监视下可以较为彻底地抽尽积液，使胸腔内注入的药物能达到有效浓度，治疗效果更佳[13]。超声引导下穿刺抽液安全性较高，能最大限度地控制并发症发生，其优点在于：超声能精确定位，且全程可视下操作，能最大化抽尽胸水后注药，保证疗效；在治疗过程中，部分患者胸腔积液会出现分隔，此时只有在超声引导下才能最大限度地抽尽积液。

临床上最常用的胸腔灌注药物为化疗药（顺铂、卡铂、阿霉素、丝裂霉素、氟尿嘧啶等）和生物制剂（白介素-Ⅱ、LAK细胞、佳代胞、香菇多糖、干扰素、短小棒状杆菌等）及中药制剂（爱迪注射液、榄香烯乳、鸦胆子油乳等）。近年来有学者报告[14]，采用胸腔抽液后，灌注如硬化剂、抗癌药、生物制剂、中药制剂等药物，可达到抑制、持续缓慢或间歇性少量排液的目的。胸腔灌注药物不仅可以直接杀伤或抑制癌细胞，而且可刺激胸膜间皮细胞增生、纤维化而使得胸腔增厚、粘连，防止胸腔积液的形成。临床上最常用的西药为顺铂胸腔内灌注，但会引起不同程度副作用，部分病人难以承受，因此，我们选择不良反应较轻的中药制剂鸦胆子油乳剂注射液进行抽液后胸腔灌注治疗。本研究表明，观察组总显效率、总有效率均低于对照组，但不良反应发生率低于对照组，在SAS及SDS评分对比中，观察组低于对照组，观察组PSQI评分低于对照组。因此，超声引导下置管引流并灌注中药制剂鸦胆子可作为恶性胸腔积液的一种补充治疗手段。

综上所述，超声引导下置管引流并灌注中药制剂鸦胆子治疗恶性胸腔积液，虽疗效欠佳，但不良反应较轻，同时能够帮助患者改善负面情绪以及睡眠质量，可作为恶性胸腔积液的一种补充治疗。