妇科急诊的超声诊断思路

王玉辉

（苏州工业园区星海医院超声科 江苏 苏州 215000）

妇科急诊包括异位妊娠破裂、黄体破裂，阴道大量出血、卵巢囊肿（肿瘤）蒂扭转、急性盆腔炎等，好发于育龄期女性[1]，妇科急诊具有发病急、进展快、症状重的特点，患者临床表现为腹痛、盆腔或腹腔出血、发热、恶心，出血量大时出现出血性休克，危及患者生命，超声检查具有便捷、无创、动态观察出血量的优势，成为妇科急诊的首选检查手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择苏州工业园区星海医院2017年1月—2019年12月收治的198例妇科急诊患者作为研究对象，患者年龄为17～46岁，平均（32±8.6）岁，未婚女性85例，已婚女性113例（有生育史的78例，占69%），主要以腹痛、阴道流血症状就诊，包括有停经史和无明确停经史，患者术前均经过超声检查。

1.2 方法

检查方法主要有两种：（1）经腹壁扫查，使用3.5 MHz凸阵探头，经腹部检查有较大的扫查范围，要求患者充盈膀胱，以膀胱为透声窗，探头置于患者下腹部耻骨联合平面附近，观察子宫、卵巢的形态，宫腔内回声，卵巢的大小形态，如发现附件区肿块，能更好地显示大的附件肿块在盆腔的位置、和周围组织关系以及肿块的内部回声。（2）经阴道扫查，将10 MHz探头放入阴道进行扫查，阴道超声无需患者充盈膀胱等特殊准备，成像清晰度较高[2]，避免肥胖患者腹壁脂肪层厚、肠道气体干扰，影响图像质量，检查过程中显示欠满意的部位可以配合腹部推挤、按压，取得满意的图像效果，阴道超声对于发现小的病灶更有优势。

必要时经阴道超声结合经腹部超声检查，阴道超声检查过程中，部分患者剖腹产后的子宫，子宫前壁与膀胱壁粘连，导致患者子宫位置牵拉过高，宫颈拉长，阴道超声不能清晰显示宫腔情况；或者子宫明显增大，阴道超声难以完全显示子宫整体轮廓，结合经腹部超声检查可以获得更加满意的图像；腹部超声检查过程中，疑似有附件区包块，卵巢显示不清晰，结合阴道超声检查，利于发现细微之处。

2 结果

2.1 诊断结果

本次选择的本院急诊就诊、急诊手术的198例妇科急患者中，25例（12.6%）为不全流产及先兆流产阴道大量出血，36例（18.2%）黄体破裂，127例（64.1%）为异位妊娠破裂，包括宫内宫外同时妊娠1例（0.8%），未破裂类型24例（18.9%），破裂类型102例（80.3%）。

2.2 影响结果因素

由于子宫位于盆腔内，受到肠管气体的干扰，尤其急诊检查过程中多数患者不能做到满意的超声检查前准备，对于未破裂类型的异位妊娠及小的黄体囊肿破裂显示不满意，增加漏诊的风险；对于破裂型的异位妊娠，在检查过程中，有时发现盆腔积液很少，部分病例仅仅显示在卵巢周围，这时要加大扫查范围，扫查一下患者的双侧髂窝以及肝-肾间隙、脾-肾间隙是否有游离液性暗区，注意这些间接征象，给诊断提供更加充分的依据；还有部分患者因未能及时就诊，腹腔内大量血液凝结，凝血块和肠管、大网膜等发生粘连，附件区包块界限不明显，在子宫旁见边界不明显的稍高回声为主的片状混合回声，这时可以因此初步判断此类情况属于妇科急腹症范畴，继续细心寻找盆腔内包块，如图4出血位于右侧髂窝，图2盆腔出血积聚破裂的黄体下方。如图5所示，在检查过程中患者的宫腔内的积血周边可见带状高回声，形成和妊娠囊的高回声“双环征”极其类似的假孕囊，内可见一积血时间较长形成的高回声凝血块，和正常妊娠囊中的胎芽声像图极其类似，这样的声像图表现容易和正常宫内妊娠相混淆，检查过程中反复腹部超声检查不满意，患者排尿排便后，减少干扰，结合经阴道超声检查最终发现子宫右侧的妊娠囊回声，综合考虑停经时间对比宫内的假妊娠囊大小，排除宫内妊娠，最终术后病理结果为异位妊娠破裂，在本院的异位妊娠未破裂类型中发现较早的有24例，均得到及时手术治疗。对于卵巢囊肿（肿瘤）的患者，有时很难判断肿块性质，患者表现为恶心、呕吐等胃肠道反应症状，如果没有明确的既往卵巢肿瘤及囊肿病史的患者及大的单纯性囊肿在超声检查过程中，患者没有充盈膀胱，容易误以为膀胱回声，因此很容易误诊漏诊，图1患者既往有卵巢畸胎瘤病史，定期复查大小变化不明显，在剧烈运动之后，突发腹部剧痛，急诊检查对比发现，畸胎瘤增大明显，囊性部分透声变差，内见密集点状弱回声，实质高回声部分也有增大且回声比之前略有降低，综合考虑诊断为卵巢畸胎瘤蒂扭转可能，后手术证实为卵巢畸胎瘤蒂扭转，所以既往有卵巢囊肿的患者能定期复查，给急诊检查提供可靠的诊断思路。对于不全流产患者，一般有药流史或先兆流产保胎史，突发阴道流血增多，剧烈腹痛就诊，超声检查过程中发现宫腔内大量血块及蜕膜残留组织，部分残留物位于子宫下段及宫颈管内，影响子宫收缩，引起大量出血，检查过程中询问病史及结合既往检查可以比较容易做出诊断，对于阴道大量出血患者，病史很关键，如图6，不全流产宫腔内大量残留物回声。

图1 畸胎瘤蒂扭转

图2 黄体破裂

图3 异位妊娠破裂附件区混合回声团块

图4 异位妊娠破裂右侧髂窝液性暗区

图5 异位妊娠未破裂、子宫旁团块内妊娠囊

图6 不全流产宫腔内残留物回声

3 结论

超声检查是一种重要的临床检查手段，但是超声检查不应只由超声影像来做出诊断，在遇到不具有典型特征的声像图表现，应开阔自己的思路，甄别多种疾病相近的超声影像表现、不同的疾病相同的临床表现，在急诊腹痛就诊的女性患者中，首先和妇科急腹症鉴别的主要有输尿管结石，临床表现为剧烈腹部绞痛，大部分患者临床表现也有恶心、呕吐等胃肠道刺激症状，超声检查过程中发现肾盂肾盏扩张，输尿管的结石通常嵌顿在输尿管的三个狭窄处，适度充盈膀胱，沿着扩张的输尿管扫查，可以看到强回声光团，后方伴声影，彩色血流示结石后方可见闪烁伪像，通常病人都有肉眼或镜下血尿[3]；因阑尾炎右下腹痛就诊的患者，患者临床表现为右下腹局部压痛、反跳痛、肌紧张，超声图像显示右下腹可见不能压瘪的盲管样回声，化脓穿孔的阑尾表现为右下腹混合回声包块，阑尾穿孔腹腔内可见炎性渗出液，血常规表现为白细胞及C反应蛋白明显升高，以上病症均以腹痛为主，但结合临床不难排除妇科急腹症；在妇科急腹症的诸多病因中，需要更加全面的考虑，最常见的如下：

3.1 异位妊娠

以输卵管妊娠最常见，超声图像表现为附件区混合性回声包块，如果异位妊娠未发生破裂或流产，有时在包括内可以见到妊娠囊，囊内见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动[4]，一部分患者并不能一次超声检查就能准确做出诊断，有的患者自测尿妊娠试验阳性，但是并没有超声检查发现宫腔内妊娠囊回声，在突发腹痛、阴道流血就诊，临床诊断自然流产，检查结果为宫内未见妊娠囊，附件区亦未见明显包块，此时并不能做出自然流产的最终诊断，应动态监测血HCG指标，如果持续阴道流血应多次复查，排除异位妊娠，127例异位妊娠患者中有12 例以自然流产就诊，首次检查未发现异常，复查第三次后见附件区混合回声包块。还有一部分患者中没有明确停经史就诊，以月经结束几天出现阴道流血、产后哺乳期间没有规律月经，突发剧烈腹痛、面色苍白就诊，急诊超声检查发现附件区包块及大量盆腹腔积液，血常规检查出现血红蛋白降低，完善尿HCG或血HCG检查，进一步追问病史，本次月经量和以往是否月经量及持续时间有明显差别等，即可确诊异位妊娠破裂，应立即急诊手术治疗。

3.2 黄体破裂

患者的诊断单从超声图像附件区混合回声包块、盆腹腔积液与异位妊娠破裂的声像图表现并不能很好地鉴别，结合尿HCG试验阴性，患者处在月经第20～27天的月经周期，有剧烈运动、性生活、外力撞击等诱因下突发腹痛，可以明确诊断，出血不多的黄体破裂，无须手术，保守止血治疗，超声监测附件区包块是否有缩小、盆腹腔积液变化，如果出血量较多，仍需手术止血，198例妇科急诊患者中的36例黄体破裂患者，超声检查出血量不大的，有14例保守治疗取得了较好的治疗效果。

3.3 各类型流产

以阴道大量出血、腹痛为主要临床表现，主要原因为先兆流产超声检查见妊娠囊周围液性暗区，暗区透声良好或内可见絮状回声；不全流产，超声检查见较多蜕膜等残留组织位于子宫下段和宫颈管内，子宫收缩欠佳引起阴道大量流血；超声明确诊断后，对于先兆流产患者应积极止血保胎治疗，住院观察；不全流产应立即清宫，并止血，必要时输血纠正贫血。

3.4 急性盆腔炎

多见于产后或有宫腔操作史，临床表现为发热、下腹痛、白带异常等，超声检查可见宫腔积液、附件区包块，边界欠清，形态不规则及盆腔内不规则液性暗区，足疗程药物抗感染治疗是急性盆腔炎性疾病首选治疗方案，约85%患者症状缓解[5]。

3.5 卵巢囊肿（肿瘤）蒂扭转

卵巢囊肿（肿瘤）蒂扭转为常见的妇科急腹症，约10%卵巢肿瘤容易发生蒂扭转，好发于瘤蒂较长、中等大、活动度好、重心偏于一侧的肿瘤，体位发生改变后突然发生下腹剧痛，常伴恶心呕吐甚至休克[6]。超声检查发现附件区或子宫前方可见增大的囊性或囊实混合回声团块[7]，增大明显，有时可见条索状蒂的回声，血HCG检查、肿瘤标志物检查或结合CT检查能做出更明确的诊断。

随着医学的发展，诊疗技术的不断进步，新技术新仪器的功能越来越多样化，为我们诊断疾病提供了更加可靠的依据，但是每一种疾病都不能只依赖于各种辅助检查结果，临床医生和超声医生要回到疾病最初的本源，关注病人的症状和体征、年龄、既往病史等[2-3]。妇科急诊起病急骤，进展快，我们在检查过程中要透过现象，挖掘本质，正确的诊断思路可以减少漏诊或误诊。