42例颈部血管非动脉粥样硬化性疾病的超声检查价值分析

赵立娟

（北京华生康复医院超声科 北京 100075）

在引发脑血管病变的疾病中，绝大部分是由动脉粥样硬化性疾病引起，但在一些非动脉粥样硬化性颈部血管的病变中，也可引发脑血管疾病，占所有缺血性脑卒中患者的5%左右，它们在儿童和年轻人中相对更常见，主要包括血管解剖变异、血管炎、烟雾病等等[1]。本文针对由颈动脉夹层、大动脉炎、肌纤维发育不良及颈动脉蹼等非动脉粥样硬化性疾病而引发的脑缺血性疾病中，阐述采用颈部血管超声诊断此类疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文回顾性选取北京华生康复医院2010年10月—2018年10月经CTA及DSA证实的由非动脉粥样硬化性疾病而引发的缺血性脑卒中病例42例，其中男性30例，女性12例，年龄为24～48岁，平均年龄为（35±2）岁，分析对比血管超声检查在诊断中的优劣。

1.2 方法

1.2.1诊断方法

（1）颈动脉夹层（cervical artery dissection, CAD）①概述

颈部动脉夹层患者是由于颈部动脉内膜撕裂后使血液经由破口进入管壁内并形成动脉管壁内的血肿，可诱发动脉狭窄、闭塞等血管病变，动脉栓塞是血管夹层导致缺血性脑卒中的发病机制，主要分为颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection, ICAD）和椎动脉夹层（vertebralarterydissecting, VAD）。颈动脉夹层的发生率约2.6～3.0人/10万人/年，常见于男性，男女比例约为1.5∶1，部分统计结果中显示约有15%左右的患者可能会有多条病变的动脉存在。虽然发生率不高，但在中青年缺血性脑卒中患者的发病原因之一就是由颈动脉夹层所引起[1]。颈动脉夹层经常是由外力引发，比如在某些日常的活动中就有可能带来动脉损伤的后果：如用力咳嗽、擤鼻涕、颈部不当的按摩和某些不适宜的体育活动等。

颈动脉夹层引起的脑缺血（短暂性缺血发作或脑梗死）的临床表现与其他因素引起的脑缺血的临床表现相似。主要临床症状有霍纳综合征、颈部疼痛或头痛、脑神经麻痹、耳鸣、视网膜缺血以及少见的颈神经根损伤等表现。霍纳综合征和脑神经麻痹发生在颈内动脉夹层中，颈神经根损伤发生在椎动脉夹层中。突发的霍纳综合征，常伴随头痛、颈部疼痛或同侧颈内动脉缺血性脑卒中等症状，被认为是颈内动脉夹层的特征性症状，头痛表现多似偏头痛[2]。

对于颈动脉夹层的治疗，在其急性期时通常给予抗凝或抗血小板治疗，以防止缺血事件发生和复发。目前缺乏足够的证据推荐在颈动脉夹层患者中常规开展血管内介入治疗或手术治疗，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗。血管内介入治疗或手术治疗颈动脉夹层导致缺血性卒中的有效性及安全性有待进一步研究[3]。

②诊断

通过病史询问以及结合临床的症状体征，影像学检查均有助于诊断颈动脉夹层。常用的检查方法有颈部血管超声、CTA、MRI、DSA等影像学检查方法。

颈部的动脉血管超声检查中于增宽的动脉管腔内发现已经被撕裂的动脉壁内膜，呈条状伴随心动周期而产生摆动（图1），增宽的动脉管腔被划分为真、假两腔，假腔形成壁内血肿时，双腔结构消失，此时需要与动脉斑块或动脉炎改变相鉴别；纵切时见两层回声，横切时呈双环样，撕裂的内膜在真假腔间移动。CDFI彩色血流信号会从破裂口处进出真假腔，PW探查时真腔内呈高流速频谱，而假腔内呈低流速频谱。

图1 颈部动脉夹层血管超声图

颈动脉夹层的狭窄需要与颈动脉粥样硬化性的狭窄进行鉴别，二者的鉴别要点主要是发病年龄、狭窄的位置和管腔形态，即颈动脉粥样硬化性狭窄多为老年人发病、狭窄多位于颈动脉分叉处、不规则斑块伴钙化所致管腔不规则狭窄等特点。

（2）颈动脉大动脉炎（carotid arteritis, CA）

①概述

大动脉炎（takayasu arteritis, TA）的发病原因不明，可能与体内所产生的免疫反应相关联，其具有易多发、慢性进行性改变的特点，极易形成血栓；发病机理是病变从中膜与外膜开始，累及内膜的全层性动脉炎，颈动脉内膜增厚，可致管腔狭窄和闭塞。其发病缓慢，病程一般较长，主要的临床表现有早期可有低热、乏力、关节痛、肌肉痛、食欲下降、体重减轻等非特异性表现，当炎症累及颈动脉和椎动脉时，严重时导致狭窄和闭塞，引起脑缺血症状，如头晕、眩晕、头痛、黑矇、记忆力减退、视力模糊、视野缩小甚至失明、咀嚼肌无力、疼痛，当脑部缺血严重者可有晕厥、抽搐、失语、偏瘫和昏迷等症状，甚至发生脑卒中的可能[4]。

②超声表现

建场以来，农场种过柑桔、橡胶等农作物，办过场办工厂，因效益不佳都没能坚持下来。“那时可不像现在这样。2001、2002年的时候，农场工资发不出、社保医保没落实，职工居民住的是旧瓦房、吃的是番薯……”湛江农垦集团宣传处副处长傅学军回忆道。

二维图像上提示管壁结构不清，内膜消失，回声强弱不均，存在不规则增厚，管腔变窄现象（图2）；当病变为弥漫性改变时，其内彩色多普勒血流成像（CDFI）显示彩色血流暗淡，PW呈现低流速低搏动改变；当病变局限时，CDFI显示为五彩镶嵌样血流，彩色血流变细，流速增快。病程长者血管内径及外径均变细。当动脉管腔出现闭塞时，需要与动脉硬化性闭塞进行鉴别，后者多见于60岁以上男性，内膜不均匀性增厚，管腔内可见强弱不均的斑块，狭窄多为偏心性；大动脉炎患者多为年轻女性，其狭窄表现为向心性增厚，内膜面较平滑，无钙化等。

图2 颈动脉大动脉炎二维图像

（3）颈动脉的肌纤维发育不良（fibromuscular dysplasia, FMD）

①概述

颈动脉的肌纤维发育不良较为少见，属特发性、具有节段性改变、是一种既不属于炎性病变，也不属于动脉硬化的血管病变，引起中小动脉狭窄，常累及肾动脉、颅外颈动脉和椎动脉等[5]。本病在20～60岁的女性中多见，发病原因不明，有报道表明与遗传基因、内分泌紊乱、自身免疫、感染、吸烟、高血压及动脉壁的缺血等因素相关性很大，偶有男性和年长的单发病例，病变通常位于大动脉及其主要分支[6]。病理表现以平滑肌和纤维组织病变为主，动脉壁结构被破坏紊乱，可引起血管狭窄和血流量不足、形成血栓等特点。

②超声表现

于颈内动脉管壁可见隆起样改变，回声略增强，管腔发生狭窄时，与狭窄后扩张的管腔交替呈现，呈“串珠样”改变；当动脉管壁存在长段增厚时，表现为长管状狭窄→全程狭窄→闭塞的过程；管腔内血流紊乱，多发局部血流增快，病变远端动脉血流速度减低，呈缺血改变，能量多普勒显示效果更佳；但DSA检查优于颈部血管超声，可显示典型的串珠样改变、平滑管状和憩室等表现。

（4）颈动脉蹼（carotid web, CW）

①概述

②超声表现

于颈动脉窦部或颈内动脉近端管腔内可探及膜样回声向管腔内突出，尖端指向动脉远端，基底较厚，与后壁内膜相连，位置固定，偶可随血流而发生摆动，有时在蹼周围可见中低回声血栓形成，横切面呈典型“鱼嘴”形状，颈动脉蹼对管腔狭窄一般小于50%，CDFI可见到颈动脉蹼周边的血流动力学变化，颈动脉血管超声造影能够显示颈动脉蹼病变处的血流变化与血栓情况。Luo等发现经CTA诊断为颈动脉蹼的14例TIA患者中，有12例患者经颈动脉超声诊断为颈动脉蹼，颈动脉超声与CTA结果一致性达到约85%，这说明颈动脉超声对颈动脉蹼的筛查也很敏感，但同时也跟超声诊断医生的诊断能力和对此病的认识关系密切，超声对颈动脉蹼的检出率也跟蹼的面积和大小有关，面积越大检出率越高。

1.2.2设备

超声设备选用GE的LOGIQ E9和Vivid E90彩色多普勒超声诊断仪，使用线阵高频探头，频率为8.5～13.5 MHz。患者取平卧位，头略向后伸，露出颈部。沿着颈动脉进行纵、横切面交替扫查，采集二维图像、彩色血流图像及脉冲多普勒，调节仪器参数使图像质量达到最佳显示效果；多角度多切面观察血管情况，需要测量并记录每根动脉的内径及内膜厚度，认真观察管壁是否有斑块、管腔狭窄等情况[3,8]。

1.2.3设备调节

PW检查时，取样框宜放在被检测动脉的中心部位，声束与检测血流各个方向之间的夹角不能大于60°，需将血流速度标尺和彩色增益调至适宜，防止出现彩色外溢现象；取样容积控制在2 mm左右，取样线平行于动脉管腔，根据动脉血流速度变化，调节速度标尺于合适位置使频谱显示清晰[4]。

2 结果

在42例缺血性脑卒中病例均已排除为动脉粥样硬化性疾病所引发的缺血性脑卒中，临床根据病史、临床症状和体征，以及CTA、MRI或DSA检查进行确诊。其中，颈动脉夹层28例，血管超声确诊28例，CTA确诊28例，两种检查方法结果相符；大动脉炎8例，血管超声确诊8例，CTA确诊8例，两种检查方法结果相符；肌纤维发育不良3例，血管超声确诊1例，其余2 例血管超声报告为血管节段性狭窄，未考虑肌纤维发育不良，DSA确诊3例；颈动脉蹼3例，血管超声确诊2例，1 例由于认识不足，超声诊断结果为低回声不规则斑块，CTA及DSA均确诊3例。

3 讨论

从统计结果中可以看出，尽管部分病例在颈部血管超声检查时未能确诊，但也能够提示血管管腔内的病变，如狭窄或闭塞等。颈部血管超声检查可见检测血管内膜厚度，斑块大小、位置及形态，血管是否狭窄及程度、是否闭塞等情况，并能进行准确的测量及定位，并进行血流动力学分析。

颈部血管超声检查所存在的缺点：①对于颈动脉存在较高分叉位置的患者，超声医生操作时较为困难；②对于重度狭窄的颈动脉，超声常不能显示纤细慢速血流信号，会出现过高评估狭窄率；③血管超声与CTA、MRI、DSA相比较，其分辨率仍存在差异；④血管三维超声检查尚不能普及到常规血管检查中；⑤血管超声的显示和判断与操作者技术能力相关。

随着超声影像技术的不断发展，超声血管造影技术（CEUS）的出现极大地提高了血管病变的超声诊断准确性，弥补血管超声检查的缺点，它不仅能够提供管腔狭窄的程度，还能够对由动脉硬化性疾病和非动脉硬化性疾病而引发的脑卒中进行鉴别。血管超声造影剂安全、低副作用，无毒性，不含碘，主要通过肺呼吸排出体外，无肝肾毒性，不良反应发生率极低，无需进行过敏试验或肝肾功能测定。超声造影技术是新型的无创影像学监测技术，又称超声微循环血管造影，是继实时二维超声、多普勒和彩色血流成像之后的超声进展的第三次革命，是超声检查发展的里程碑性的标志[8]。

目前由于实验室、检查人员及诊断标准等均存在差异，颈部血管超声对诊断颈动脉狭窄的标准不同，由于没有针对性试验方法来帮助判断各种诊断标准的精确性。血管超声检查还由于存在着不能明确地区分出动脉的不全性闭塞和完全性闭塞，所以由经过正规培训的、具有丰富临床经验的医生进行的血管超声检查能够有效提高颈动脉狭窄的准确性，然而其阳性结果还是要依靠CTA、MRA、DSA等影像学检查来确定。

在临床中越来越多的医生提倡颈、脑超声联合应用来进行脑卒中的筛查，其能够提高对颅内及颅外动脉的血流动力学变化的观察，能够提高颅内及颅外脑血管疾病的检测，并为临床医生在治疗方法及疗效上提供有价值的影像学参考。

综上所述，颈部的动脉血管超声检查具有无创、便捷、价格低廉和重复性好的特点，能为非动脉硬化性疾病的辅助诊断提供有效帮助。同时强调在分析检测结果时应多参数综合分析，如流速、搏动指数、频谱形态、血流方向等。从而为非动脉粥样硬化性疾病的早期预防和治疗提供有效的超声诊断，配合临床积极正确治疗非动脉粥样硬化性疾病，对预防缺血性脑卒中有重要的临床诊断意义。