急性前庭综合征患者发生缺血性脑卒中的危险因素分析

王百鸣 张春霞

有研究显示，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）所致的头晕仅占急诊室急性前庭综合征（acute vestibular syndrome,AVS）患者的 3%～7%[1]，尤其是发生在大脑后循环区域如小脑或脑干的卒中，其引发的头晕、恶心、呕吐往往缺乏神经系统症状与定位体征，容易被误诊为外周性前庭病变，误诊、漏诊率较高[2]。尽管头颅核磁弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）检查是诊断急性后循环卒中影像的“金标准”[3]，但在48 h内仍然有15%～20%的患者DWI检查表现为假阴性[4]。因此，除了根据患者临床表现进行诊治外，还需要寻找相关危险因素进行早期诊断。笔者回顾了148例AVS患者的临床资料，以期寻找AVS患者发生AIS的相关危险因素，为临床上早期诊断提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2019年7月至2020年10月义乌市中医医院急诊室接诊、以头晕为主诉的AVS患者148例。结合临床表现和影像学检查符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中AIS诊断[5]。纳入标准：（1）以头晕（包含眩晕、失平衡）为主要症状的AVS患者；（2）发病时间≤48 h；（3）年龄≥18 岁；（4）48 h 内完成头颅DWI及CT影像学检查且资料齐全。排除标准：（1）具有明确病因导致的头晕患者，如脑出血、颅脑占位、颅脑外伤、颅脑术后等；（2）伴有严重心、肝、肾等重要器官功能障碍；（3）既往有颅脑外伤或脑卒中等颅脑疾病相关病史；（4）伴随严重精神系统疾病；（5）初诊患者描述信息不全。根据有无AIS中分为AIS组43例和非AIS组105例。AIS组男25例，女18例，平均年龄（58.39±4.36）岁；非 AIS组男 64例，女 41例，平均年龄（60.12±5.46）岁。两组患者性别和年龄的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 收集两组患者的一般人口统计学资料，包括年龄、性别、合并症（高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病）和既往病史：如短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）或前庭疾病（包括梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭神经炎、良性阵发性位置性眩晕）。记录患者头晕情况，包括头晕类型、是否持续存在、发病类型（缓慢性、突发性）、持续时间和是否有任何诱发因素（如头痛、听力障碍、复视、黑朦等伴随症状）。

记录患者入院时血压，头脉冲-眼震-眼偏斜（head impulse-enystagmus-test of skew,HINTS）检查结果，加拿大神经功能评分（Canadian neurological function score,CNS），TIA早期卒中风险预测工具（ABCD2评分）以及TriAGe+评分。根据CNS评分评估患者临床症状的严重程度，分为轻度（CNS＞7分）、中度（CNS 4～7分）或重度（CNS＜4分），CNS评分越高表明临床严重程度越轻。ABCD2评分以及TriAGe+评分的具体标准见表 1、2。TriAGe+评分和ABCD2评分总分分别为0～17分和0～7分，分值越高，发生脑卒中风险越高[6-7]。

表1 ABCD2评分标准

表2 TriAGe+评分标准

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料的比较 43例AIS患者中后循环区域梗死40例（93.0%），梗死病灶多位于脑干、小脑；轻度33例，重度10例。AIS组既往有高血压病史、心房颤动病史、非眩晕性头晕、神经系统查体阳性者比例及ABCD2评分、TriAGe+评分均高于非AIS组，而既往有迷路或前庭疾病史、HINTS三联征阳性、存在头晕诱发因素者比例均低于非AIS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其余各项指标两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者一般临床资料的比较

2.2 AVS患者发生AIS的危险因素 将单因素分析中差异有统计学意义的指标进一步纳入多因素logistic回归分析，各项指标结赋值表见表4。结果显示，眩晕性头晕（OR=2.368，95%CI：1.118～3.618）、TriAGe+评分（OR=2.284，95%CI：1.030～3.564）和神经系统查体阳性（OR=1.926 ，95%CI：1.293～2.559）是 AVS 患者发生AIS的独立危险因素（均P＜0.05），见表5。

表4 AVS患者发生AIS的多因素分析赋值表

表5 AVS患者AIS的多因素logistic回归分析结果

2.3 TriAGe+评分对AVS患者发生AIS的预测价值TriAGe+评分的 AUC 为 0.903（95%CI：0.865～0.941），显著高于ABCD2评分的0.597，差异有统计学意义（P＜0.05）。当TriAGe+评分最佳截断值为5.5分时，灵敏度为0.889，特异度为0.848。ROC曲线见图1。

图1 TriAGe+评分对急性前庭综合征患者发生急性缺血性脑卒中预测价值的ROC曲线

3 讨论

头晕是急诊患者最常见的症状之一[8]。有关头晕患者病因的诊断，很大程度上取决于患者的临床神经系统症状和影像学检查的方式和时间。尽管通过CT及MRI等影像学检查可以区分周围前庭疾病（如良性阵发性位置性眩晕）和中枢性疾病（如脑出血、脑肿瘤等）引起的头晕[9]，但是对于诊断AIS的灵敏度仍取决于缺血灶部位及成像时机，尤其是发生在岛叶或后丘脑的急性AIS，不仅CT检查的灵敏度仅为0.100，而且48 h内MRI检查仍有50%为假阴性[10-11]。此外，并不是所有急诊AVS患者都能快速完成MRI检查，不必要的检查也会增加患者负担[1，12]。因此，需要寻找更为有效的危险因素来识别具有较高AIS发生率的AVS患者。

本研究结果显示在单因素分析中，AIS组既往有高血压病史、心房颤动病史、非眩晕性头晕、神经系统查体阳性者比例及ABCD2评分、TriAGe+评分均高于非AIS组，而既往迷路或前庭疾病史、HINTS三联征阳性、存在头晕诱发因素者比例均低于非AIS组（均P＜0.05），但是多因素logistic回归分析表明，仅TriAGe+评分、非眩晕性头晕、神经系统查体阳性是AVS患者发生AIS的独立危险因素。这与既往研究相似，在目前临床实践中，用于区分外周性还是中枢性AVS临床试验的灵敏度和特异度，在很大程度上依赖于检查者的经验[13]，如HINTS试验[14]。尽管HINTS三联征中水平甩头试验（head impulse test,HIT）可以区分外周或中枢性AVS，HIT阳性通常被认为是外周性前庭损害的体征[15]，在急诊室以头晕为主诉的AVS患者中，80%的单侧外周前庭疾病患者HIT异常[16]，但是研究也发现有9%～39%后循环AIS的患者同样表现为HIT阳性[17]。此外，局限于前庭神经核和绒球的小梗死灶也被证实存在HIT阳性[15]，并且部分患者由于严重的头晕症状无法配合完成HIT实验。有研究显示，在单纯以眩晕为表现的AIS患者多见于椎基底动脉，仅有56%的患者表现为眼球震颤[18]；有研究认为只有当前庭神经根或前庭核受损后才会导致角前庭-眼反射受损，但是如果AIS患者的程度较轻，或缺血位置未涉及该部位将不会对前庭核造成影响[19]。因此，当HINTS三联征阴性时高度提示AVS患者存在中枢性前庭功能低下，阳性也不能说明就是外周损害。还需要进一步结合其他影像学检查和临床症状进行诊断[20]。

尽管ABCD2评分在既往研究中已经被用来作为AVS患者发生脑卒中的诊断模型，但是研究显示其灵敏度和特异度均较低，仅能对脑血管疾病的总体发生率提供一个粗略的估计，并不是可靠且独立的预测因素[21]。研究显示即使ABCD2评分＜4分的AIS患者，当神经系统查体阳性时发生AIS的风险高达27%[22]。而ABCD2评分中年龄、血压以及头晕持续时间、糖尿病等参数对诊断AIS灵敏度较差，研究显示AIS患者的头晕持续时间从＜1 d（10%）到 1～4 d（40%）或＞4 d（50%的患者）不等[23]。

TriAGe+评分是2017年由Kuroda等[6]首次提出的头晕患者脑卒中的诊断模型，并且国内研究结果也证实该评分对AIS的诊断价值优于ABCD2评分[6，24]，并且本研究中当 TriAGe+评分最佳截断值为5.5分时，AUC为 0.890，灵敏度为0.889，特异度为 0.848，具有较高的预测价值。TriAGe+评分包含了既往史（迷路或前庭疾病史），症状特征（诱发因素、头晕类型），临床体征（脑干及小脑功能障碍、肢体无力）以及心血管危险因素（血压、房颤）。临床症状异常也就是神经系统查体阳性，已经被普遍认为是AIS的危险因素，当存在言语障碍、吞咽困难或肢体功能障碍时高度提示脑卒中的发生[25]。本研究结果中头晕诱发因素不是AVS患者发生AIS的独立危险因素，这与既往研究结果不同[6，24]。尽管评估有无伴随诱发因素有助于进行AVS的鉴别诊断，但是研究也显示在伴随头痛的患者中尽管不能排除前庭性偏头痛，但是也同时具有脑血管意外事件的高风险[26]。伴随听力障碍不仅出现在梅尼埃病，有50%的前小脑前动脉缺血患者由于迷路动脉缺血也会导致听力异常[27]。此外既往发生迷路或前庭疾病史的患者也有出现脑卒中的可能，因此对既往疾病史，诱发因素以及HINTS等床旁检查不能过分强调[28]。

本研究仍存在不足之处。由于本研究为单中心研究，样本量较小，仍需进一步多中心扩大样本量证实该结论。其次，本研究为回顾性研究，时间跨度较长，部分患者的影像学资料不详细，未能对发生AIS患者的缺血灶进行准确定位分析。

综上所述，尽管区分AIS患者中的AIS患者和非AIS患者仍然具有一定的挑战性，但本研究结果显示TriAGe+评分、非眩晕性头晕、神经系统查体阳性是AVS患者发生AIS的独立危险因素。