1例全身多处犬咬伤继发感染的临床报告

黄秀玲,彭 青，谷 宇，薛嘉宇，蒋琪霞

东部战区总医院门诊伤口护理中心，南京 210002

犬咬伤是指犬齿切割人体组织、咬合导致的皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等损伤。犬咬伤是目前最常见的动物咬伤类型，在急诊外科中占1%[1]。犬咬伤伤口可见于全身各个部位，成人多见于四肢，其中上肢、手部最常见，咬伤位于四肢54%～85%(其中手部18%～68%)，其次头颈部15%～27%。随着饲养宠物的人数不断增加，被咬伤的可能性越来越高。正确及时处理伤口是治疗犬咬伤的关键[2-3]。本研究报道笔者医院以伤口造口专科护士为主导的多学科诊疗模式(multiple disciplinary team，MDT )治疗多处犬咬伤患者1例。

临床资料

1 一般资料患者男性，32岁，既往健康，身高170cm，体重70kg，体质量指数(BMI)17.3kg/m2。2021年4月21日被阿拉斯加成犬咬伤，立即送往南京市第二医院注射狂犬病被动免疫制剂、接种狂犬病疫苗。患者全身多处伤口，伤口局部给予过氧化氢清洗、碘伏消毒，无菌纱布包扎固定。于2021年4月22日来笔者医院门诊伤口护理中心处理伤口。

2局部评估根据WHO推荐的狂犬病暴露程度划分的为III 级的伤口有4处，分别位于左侧腋下、右前臂外侧、右前臂内侧、左手无名指。右前臂肿胀明显，肿胀范围波及整个前臂。使用伤口评估三角工具评估伤口。使用压疮愈合计分(pressure ulcer scale for healing,PUSH)评价伤口愈合情况，总分17分，分数越高表示伤口越严重，0分表示愈合[4]。疼痛的评估：根据数字评定量表(number rating scale，NRS)，由0～10共11个点组成，0表示不痛，10表示剧痛无法忍受，根据个人感受，在0～10选一个数字表示疼痛级别[5-6]。 采用红外线测温仪测量伤口床及伤口四周皮肤温度[7]，若温度相差>1℃，则表示伤口有炎症、感染。实验室检查：取伤口分泌物做细菌培养，培养结果为多杀巴斯德菌、类香味菌属、生长棒状杆菌类属某种。肿胀的测量：嘱患者平卧位，双手置于身体两侧，用厘米尺测量肢体肿势最明显处肢体周径(记号笔标记)，同时测量健侧同一位置肢体周径，数字精确到0.1cm，记录两者差值[8]。机体发生创伤后，会导致机体炎症反应，一般在伤后48～72h到达高峰[9]。患者咬伤72h后右侧前臂与左侧前臂周径长差值最大，最大相差5.1cm。患者右上肢剧烈疼痛，活动受限。初诊评估伤口记录见表1。

表1 初诊伤口评估结果

本病例难点分析：(1)伤口外口小，伴有潜行，引流不畅：伤口外口较小，但潜行深，伤口深部不易清洗；细而深的伤口不利于伤口渗液引流。(2)多重细菌感染：伤口感染，伤口分泌物细菌培养结果为多重细菌感染；伤口局部表现为发红、肿胀明显、剧烈疼痛。(3)伤口疼痛：由于局部炎症反应，患者剧烈疼痛；伤口清洗、清创会加重患者的疼痛，给患者带来处理伤口的恐惧感。如何减轻患者的疼痛，是伤口处理时需要解决的问题。(4)患肢肿胀：右前臂伤口周围肿胀，肿胀范围为右手至整个前臂。剧烈疼痛，影响活动。

3治疗方法采用以造口专科护士主导的MDT[10]，联合急诊、疼痛科、中医围绕本病例进行讨论，制定最优的治疗方案。

3.1全身处理方法 急诊检查血象，根据《中国犬咬伤治疗急诊专家共识(2019)》预防使用抗生素。同时大剂量服用维生素C、复合维生素B加快伤口愈合。

3.2局部处理方法

3.2.1改良伤口清洗法：患者伤口外口细长，清创后最深的潜行为2.5cm，擦洗法无法彻底清洗伤口深部。本例采用碘伏涡流冲洗法冲洗伤口。局部使用过氧化氢冲洗后，使用20mL一次性注射器抽吸碘伏，匀速推出水流，形成涡流式水流冲洗创面。由创面中心向潜行处冲洗连续4次。适当的加压能有效去除伤口中的小颗粒和细菌，疼痛评分感比擦洗法低[11]。

3.2.2疼痛管理：评估患者疼痛为中度-重度疼痛，疼痛科医师建议局部使用1%盐酸达克罗宁胶浆湿敷后再进行清创。盐酸达克罗宁胶浆是达克罗宁局麻药的一种新剂型，穿透力强，一般 2～10min 起效，可维持2～4h[12]。伤口清洗后，用注射器抽取1%盐酸达克罗宁胶浆5mL，将胶浆打入伤口潜行处，同时局部照射红光10min。作用机制：细胞中线粒体对红光的吸收最大，在红光照射后，线粒体的过氧化氢酶活性增加，这样可以增加细胞的新陈代谢。一方面刺激机体的防御能力，表现免疫功能的加强，加速组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢，促进炎症消除。红光照射还可以有效抑制神经兴奋，使疼痛部位充分进行有氧代谢，达到缓解疼痛的目的[13]。10min后再次进行疼痛评估，疼痛值从8降到5。

3.2.3伤口清创：评估伤口组织类型为25%腐肉组织，75%肉芽组织。在麻药作用后采用保守性锐器清创分次逐步清除腐肉组织。清创以局部不出血、不损伤正常组织为准。在清创及肿胀消失后，伤口潜行增大。清创后伤口记录见表2。

表2 伤口清创后伤口评估结果

3.2.4控制感染：伤口清创后使用爱可欣纳米银医用抗菌敷料(深圳市爱杰特医药科技有限公司)进行填塞。伤口外口小，但潜行深，使用无纺纱布为载体的银离子敷料。根据伤口大小及深度，裁剪合适大小，填塞到伤口深部，阻止细菌生长繁殖，保持引流通畅[14]。每次处理伤口时评估伤口，用PUSH记录伤口变化，分值呈下降趋势，则表示此方案有效。当组织肿胀消失、渗液量变少后，暂停使用银离子敷料。

3.2.5局部消肿：中医科建议局部使用如意金黄散湿敷(江苏七〇七天然制药有限公司)。如意金黄散具有保护血管内皮细胞、降低血管通透性、迅速恢复血管弹性的特点。同时激活吞噬细胞，从而达到灭菌、消肿作用[15]。根据红肿范围取适量的如意金黄散，倒入无菌治疗盘中，搅拌成黏稠度适中的糊状。再将无菌纱布浸渍在如意金黄散糊状物中。以取出纱布糊状物不成线性流淌为准。取少许糊状物涂抹在手臂观察10min有无过敏反应。避开伤口，将浸渍如意金黄散的纱布，覆盖在伤口周围红肿部位。覆盖范围需超出红肿范围1～2cm，再用无菌纱布包扎固定。平时嘱患者调高患肢，防止下垂。

3.2.6促进肉芽增生：伤口控制感染后，使用藻酸盐敷料。藻酸盐敷料能使表皮移动加快、促进新生微血管增生。藻酸盐吸收性是纱布的5～7倍[16]，可以延长换药的时间，每2d更换敷料1次，直到伤口上皮化。

3.2.7伤口上皮化：使用泡沫敷料，促进伤口上皮化，同时保护新生的上皮组织。

3.2.8预防瘢痕：伤口愈合后，遵医嘱给予积雪苷霜软膏局部涂抹，每日两次，持续使用3～6个月，预防瘢痕的增生。

4结果右上肢连续使用如意金黄散3d后，局部肿胀消失，患者活动自如、疼痛减轻。左手食指15d愈合，左侧腋下伤口18d愈合，右前臂外侧伤口28d愈合，右前臂内侧28d愈合。伤口局部没有增生。

讨 论

犬咬伤的伤口外口细小，潜行深，改良清洗方式确保伤口清洗彻底。采取分泌物做细菌培养时，需要在伤口清洗后再进行咽拭子采样，避免杂菌对结果的影响。由巴斯德菌引起的感染中，以侵肺和多杀巴斯德菌多见[17]。巴斯德菌感染多是由于人被猫或犬抓咬引起，从被咬伤的伤口中分离出，是引起局部组织感染的主要原因之一，不易引起全身反应。美国临床实验实验室标准化协会M45-A2文件表示，从咬伤伤口中分离出巴斯德菌一般不需要做药物敏感试验，经验用药通常有效[17]。类香味菌(Myroides spp)原属黄杆菌属细菌，该菌属为非发酵革兰阴性杆菌，属于条件致病菌，广泛存在自然环境当中，常从泥土、海水、潮湿的环境以及昆虫肠道分离出来。目前对其致病性及治疗尚未有明确的定论[18-19]。

犬咬伤正确的早期伤口处理、易感染伤口预防性抗生素应用、根据需要及免疫史进行狂犬病等疾病预防是犬咬伤处理的基本原则。为了制定更好的治疗方案，采用以伤口造口专科护士主导MDT，由来自两个以上相关学科围绕案例进行讨论，综合各学科意见制定最佳的治疗方案。1948年，英国国家健康保健计划首次提出了MDT[20]。国际上众多伤口中心采用MDT，既高度分化又高度综合的多学科合作是医学发展的趋势。以伤口造口专科护士主导的多学科诊疗模式，伤口专科护士占主导地位，全面、准确地评估伤口为伤口的治疗奠定了基础。本案例根据伤口难点，改良清洗方式，进行疼痛管理，合理选择敷料，中西结合治疗肿胀，进行物理干预，体现了以患者为中心的服务理念。

伤口护理不仅仅是处理一个伤口问题，要结合患者全身情况给予一个整体的护理方案。以伤口造口专科护士为主导的多学科诊疗模式为患者提供一个全面、最佳的治疗方案，促进伤口的愈合。今后工作中应进一步探索多学科治疗伤口最佳运作模式。

作者贡献声明：黄秀玲：论文修改及审校、资料搜集、论文撰写、数据整理；彭青、谷宇：资料收集、论文撰写、文献检索；薛嘉宇：病例资料整理及统计学分析；蒋琪霞：研究指导、论文修改、病例随访