4枚空心钉菱形固定与动力髋螺钉加防旋钉治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的比较

王 静，孙彦豹，金宝城，付 莹，侯 艳

1.承德市中心医院老年科,河北 承德 067000;2.承德市中心医院骨二科，河北 承德 067000

目前治疗股骨颈骨折常用的方法是3枚空心钉倒三角形平行固定，但PauwelsⅢ型股骨颈骨折断端垂直，剪切力比较大，在进行骨折内固定治疗时容易发生内固定失败、髋关节内翻、股骨颈短缩、骨折不愈合及股骨头坏死等并发症[1]。许多学者采用动力髋螺钉(DHS)联合空心螺钉、髓内固定系统、股骨近端接骨板等内固定物来治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折，可以更好地改善髋关节功能[2]。但应用DHS联合空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折相对创伤较大，出血较多。有学者[3]通过有限元分析发现在股骨颈骨折治疗时，应用4枚菱形固定的空心钉可以分散应力，对抗剪切力作用会增强，骨折固定后稳定性更好，但实际应用在临床中的报道相对较少。本研究回顾性分析2015年10月—2019年10月笔者医院收治的采用4枚空心钉菱形固定与DHS加防旋钉治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折62例的临床结果，为PauwelsⅢ型股骨颈骨折治疗方式的选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)有明确创伤史，年龄18～65岁；(2 )既往髋关节功能正常，可以正常行走；(3 )影像学诊断符合PauwelsⅢ型股骨颈骨折。排除标准：(1)合并其他髋部骨折或脱位；(2)陈旧性骨折或病理性骨折；(3)合并严重内科疾病不能耐受手术；(4)长期应用大剂量激素或大量饮酒。

本组PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者62例，男性34例，女性28例；年龄21～65岁，平均50.1岁。按照内固定方法不同分为4钉组(29例)和DHS组(33例)，4钉组采用闭合复位4枚空心钉菱形内固定，DHS组采用闭合复位DHS加防旋钉内固定。两组患者一般资料包括性别、年龄、骨折解剖位置分型、Garden分型、术前等待时间，比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者术前均签署知情同意书，本研究获医院医学伦理委员会批准(2016010号)。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

两组患者均采用腰麻，仰卧位，应用骨科牵引床透视引导下闭合复位。术中复位质量采用Garden对线指数[4]评价，正位Garden对线指数155°～160°，侧位180°。

4钉组：复位成功后，取患侧粗隆下纵切口约5cm，逐层分离达股骨近端外侧皮质，正侧位透视引导下由股骨外侧皮质经股骨颈向股骨头内穿入4枚导针，导针呈菱形分布。近端1枚中间2枚远端1枚，中间2枚导针分别分布在股骨颈前方和后方，4枚导针贴近股骨颈四壁，末端距离股骨头软骨面以下约5mm。然后用5mm空心钻沿导针分别钻入，钻头远端通过骨折线后停止。测量钉道长度，选择直径6.5mm空心钉，沿导针分别拧入，透视正侧位，位置合适后，逐层缝合。

DHS组：复位成功后，取大粗隆下约10cm纵行切口，分离暴露股骨近端外侧皮质，在透视引导下由股骨外侧皮质，经股骨颈向股骨头内钻入2枚临时固定导针。注意避开DHS主钉进针点，利用DHS导向器，钻入DHS主钉导针，用电钻扩孔后，拧入主钉。安装3孔DHS钢板，远端应用皮质骨螺钉固定。安装DHS钢板完毕后，拔出临时固定导针，于主钉上方平行钻入1枚导针，尽可能与DHS主钉平行，用电钻扩孔后，拧入合适长度直径6.5mm空心螺钉，加压固定。正侧位透视内固定物位置合适后，冲洗切口，清点器械，逐层缝合切口。

3 术后处理

两组患者术后24h停用抗生素，术后第2天复查X线片，术后第3天扶双拐患肢不负重下床，术后2周拆线。术后定期门诊复查，根据骨折愈合情况逐渐完全负重行走。

4 观察指标

围术期一般情况、末次随访时间、完全负重时间、Harris评分、股骨头坏死率、骨折不愈合率及股骨颈短缩发生率。股骨颈短缩率：文献报道[5]，与对侧对比，当股骨颈短缩≥5mm时对髋关节功能才会有影响，所以本研究将空心钉退出，股骨颈短缩≥5mm视为阳性。髋关节功能采用Harris髋关节功能评分表[6]。

5 统计学分析

结 果

患者均获14～35个月随访，平均22.8个月。两组患者术中均闭合复位成功，无神经血管损伤等并发症发生，无死亡病例，术后无切口感染发生。围术期相关情况比较，4钉组手术时间、出血量、切口长度、透视次数、住院时间等方面均优于DHS组(P<0.05，表2)。术后随访4钉组发生骨头坏死1例，DHS组股骨头坏死2例，均行髋关节置换手术。两组患者各1例发生骨折不愈合，均行翻修内固定植骨手术，两组患者各有3例发生股骨颈短缩，均行非手术治疗，出现并发症患者均以再次接受手术为随访终点。两组患者随访时间、完全负重时间、Harris评分、股骨头坏死、骨折不愈合及股骨颈短缩发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。典型病例见图1、2。

表2 两组患者围术期相关术情况比较

表3 两组患者随访资料比较

图1 患者女性，57岁，坠落伤致左侧股骨颈骨折，诊断为头颈型，PauwelsⅢ型股骨颈骨折，行闭合复位4枚空心钉菱形内固定。a、b.术前正、侧位X线片；c、d.术后正、侧位X线片；e、f.术后18个月正、侧位X线片

图2 患者女性，55岁，道路交通伤致右侧股骨颈骨折，行闭合复位DHS加防旋钉内固定治疗。a、b.术前正、侧位X线片；c、d.术后正、侧位X线片；e、f.术后20个月正、侧位X线片

讨 论

股骨颈骨折内固定治疗效果的影响因素比较多，其中Pauwels分型是影响骨折治疗预后的一个重要因素，尤其是PauwelsⅢ型股骨颈骨折相对比较特殊，由于骨折垂直应力及剪切力比较大，骨折不稳定，容易出现髋内翻、内固定失效、股骨颈短缩等情况。Collinge等[7]提出根据Pauwels分型能够更好地评估损伤能量的大小及应力方向，预测术中维持复位的难度，更好地指导内固定手术治疗。Samsami等[8]不推荐在PauwelsⅢ型股骨颈骨折采用3枚空心钉固定。为此国内外许多学者做了大量研究，胡家朗等[9]研究发现动力加压锁定钉板系统能够为PauwelsⅢ型股骨颈骨折提供更为坚强的固定，生物力学稳定性比3枚空心钉更好，所以目前临床上PauwelsⅢ型股骨颈骨折的固定方式多种多样，主要有DHS联合防旋螺钉、股骨近端接骨板、动力髋螺旋刀片系统等[10-11]，但均未得到广泛应用。

任栋等[12]通过有限元分析四种不同数量与空间构型的空心拉力螺钉固定股骨颈骨折的生物力学实验发现4枚菱形排列的空心钉可以起到应力分散作用和抗扭力作用，具有更佳的生物力学优势，为临床提供了一定的指导作用，但临床应用报道较少。本研究应用4枚空心钉菱形固定可以达到与DHS联合防旋螺钉相同的治疗效果，但空心钉手术操作时间更短，出血量更少，创伤更小。与3枚平行空心钉比较，4枚空心钉菱形分布，紧贴四壁皮质，可以一定程度上分散应力，起到支撑作用，增加抗剪切力作用。4枚空心钉是在原来倒三角顶点增加1枚空心钉，随访结果证明未增加外侧壁骨折的发生。多枚空心钉时建议选择直径6.5mm的空心钉，不会增加置钉的难度。但相对于3枚空心钉，应用4枚空心钉固定时一定程度上延长手术时间及术中透视时间，且4枚空心钉增加内置物的横截面积，远期是否会增加股骨头坏死的发生率，仍需进一步扩大样本量，延长随访时间。

综上所述，4枚空心钉菱形固定与DHS加防旋钉均能有效治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折，而4枚空心钉有创伤小、出血少、住院时间短等优点，但对于PauwelsⅢ型股骨颈骨折内固定物的选择方面仍需进行大样本、多中心的前瞻性随机对照研究来更好地指导临床。

作者贡献声明：王静：资料收集、论文撰写、文献检索；孙彦豹：论文修改及审校、参与手术、资料搜集、论文撰写；金宝城：术前评估及手术操作、病例资料整理及统计学分析、研究(内容)设计；付莹：研究指导、论文修改、经费支持 ；侯艳：病例随访、数据整理