高尿酸血症与IgA肾病牛津病理分型及肾存活率相关性分析

郝凤杰， 郭 珲， 焦艳艳

1.山西医科大学 第二临床学院，山西 太原 037000；2.山西医科大学第二医院 肾内科，山西 太原 030001

原发性IgA肾病是一种以IgA为主的免疫复合物颗粒沉积于肾小球系膜或(和)毛细血管袢的免疫病理综合征。作为全球高发的肾小球疾病，IgA肾病分布呈现出社会人口学、地域和肾活检方法的差异性，临床症状多样，预后难以预测[1]。尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，主要在肝合成，大部分通过肾排出，少量通过胃肠道排出[2]。男性空腹血尿酸水平>420 μmol/L，女性空腹血尿酸水平>360 μmol/L即可诊断为高尿酸血症。有研究发现，高尿酸血症与IgA肾病存在紧密的关系，是慢性肾病病情发展的独立危险因素，降低尿酸水平可延缓疾病的进展[3]。作为一种可控的危险因素，研究高尿酸血症与IgA肾病临床病理特征的关系及其对疾病进展的影响具有十分重要的临床意义[4]。本研究旨在探讨高尿酸血症与IgA肾病牛津病理分型及肾存活率的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年1月至2019年1月于山西医科大学第二医院肾病科接受治疗的108例原发性IgA肾病患者为研究对象。纳入标准：患者临床资料完整；符合《国际肾脏》公布的IgA肾病牛津病理分型标准；患者均签署知情同意书；随访时间≥2年；年龄≥14岁。排除标准：合并继发性IgA肾病；合并重要脏器严重病变及功能障碍；合并严重感染及威胁生命安全的并发症；不配合研究者；肾活检前使用过相关治疗药物。根据血尿酸情况将患者分为高尿酸血症组(n=47)和尿酸正常组(n=61)。高尿酸血症组中，男性26例，女性21例；年龄17～54岁，平均年龄(40.57±10.62)岁。尿酸正常组中，男性33例，女性28例；年龄14～53岁，平均年龄(44.25±12.46)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 牛津病理分型标准 按牛津病理分型标准对IgA肾病进行分型。系膜细胞增生评分(M)：M0型小于4个系膜细胞/系膜区，M1型大于4个系膜细胞/系膜区；毛细血管内增生(E)：E0(无)，E1(有)；肾小球硬化(S)：S0(无)，S1(有)；肾小管萎缩或间质纤维化(T)：0%～25%为T0，25%～50%为T1，超过50%为T2。

1.3 治疗方法 肾小球滤过率>30 ml/(min·1.73 m2)及尿蛋白定量≥0.5 g/24 h者使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅰ受体拮抗剂(ACEIs/ARBs)治疗。IgA肾病临床表现为微小病变者均给予足量的糖皮质激素治疗。使用ACEIs/ARBs治疗3个月后，患者尿蛋白定量≥1.0 g/24 h，肾小球滤过率>50 ml/(min·1.73 m2)，使用小剂量糖皮质激素治疗，泼尼松(生产企业：天津天药药业股份有限公司，生产批号：20171203)初始剂量为0.4～0.6 mg/(kg·d)，持续2个月，后4个月内减至停药。

1.4 随访 每3～6个月对患者进行1次随访，截至2021年1月，随访时间均为2年。终点事件为患者血清肌酐水平比基线水平翻倍或进入终末期肾病[肾小球滤过率<15 ml/(min·1.73 m2)]或需进行肾替代治疗。

肾存活率=(1-到达终点事件的患者例数/总例数)×100%

2 结果

2.1 两组患者牛津病理分型比较 两组患者牛津病理分型M、S、E分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者牛津病理分型T分型比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者牛津病理分型比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者的肾存活率比较 高尿酸血症组的肾小球滤过率为(80.16±20.09)ml/(min·1.73 m2)，低于尿酸正常组的(103.13±20.13)ml/(min·1.73 m2)，差异有统计学意义(P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，高尿酸血症组累积肾存活率为43.1%，尿酸正常组为65.6%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 两组患者肾存活率生存曲线

2.3 相关性分析 以高尿酸血症作为因变量，将IgA肾病牛津病理分型和肾存活率作为自变量，纳入多元线性回归模型，结果显示，IgA肾病牛津病理分型、肾存活率与高尿酸血症均存在相关性(P<0.05)。见表2。

表1 相关性分析

3 讨论

近年来，高尿酸血症的发病率呈上升趋势，其与代谢综合征关系密切，易增加痛风、糖尿病和心脑血管疾病的发生风险[5]。有研究对IgA肾病患者进行7年随访，校正各种混杂因素后，发现高尿酸血症与IgA肾病发展呈正相关[6]。另有研究报道，尿酸可预测女性IgA肾病的发展，与肾存活率呈J形曲线关系[7]。IgA肾病病理分型的研究经历了从单一分级到半定量评分的过程，然而这些分型方法多数没有得到临床实践的认可[8]。国际IgA肾病协作组和肾病理学协会通过对8个国家265例IgA肾病患者的临床病理资料进行分析，获得了2009年最新的牛津IgA肾病病理分型标准[9]，目前被认为是最严格的分型方法之一，可用来评估预后。根据分型标准，选择M、E、S、T四项指标，独立于临床指标预测IgA肾病的预后[10]。

IgA肾病发展为终末期肾病的风险较高，并且患者的临床症状、病变和疗效表现出个体差异性。明确影响预后的独立危险因素，及时进行预防和治疗，具有十分重要的临床意义[11]。国外研究发现，高尿酸血症主要引起IgA肾病患者的肾小管萎缩和肾间质纤维化，但与肾小球硬化关系较小[12]。本研究结果显示，伴有或不伴有高尿酸血症的IgA肾病患者的牛津病理分型T型患者比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)，IgA肾病牛津病理分型T型与高尿酸血症存在相关性(P<0.05)，提示血尿酸升高可对肾小管间质造成损伤，肾小管间质受损越严重，预后越差[13]。尿酸可刺激肾小管上皮细胞的转分化，尿酸转运蛋白抑制剂可抑制尿酸升高引起的转分化[14]。此外，尿酸升高可使慢性肾病患者尿液中转化生长因子β1水平升高，参与肾纤维化的各个方面，可作为肾纤维化的标志物，高尿酸血症引发的肾炎症和血流动力学改变可促进肾间质纤维化[15]。

本研究中，高尿酸血症组的肾小球滤过率低于尿酸正常组，肾存活率低于尿酸正常组，进一步多元线性回归分析结果显示，肾存活率与高尿酸血症存在相关性，提示血清尿酸水平升高是IgA肾病患者不良预后的独立危险因素。有研究发现，高尿酸血症是影响肾存活的独立危险因素，伴有高尿酸血症的肾病患者预后不良的发生风险是正常人的2.4倍[16]。国内研究发现，尿酸与肾小球滤过率密切相关，尿酸对肾功能不全的预测优于尿蛋白定量检测[17-18]。

综上所述，高尿酸血症与IgA肾病牛津病理分型和肾存活率存在相关性，在发现尿酸水平升高初期及时进行控制，对减轻肾小球萎缩/间质纤维化的损伤，延缓肾病进展和改善预后具有十分重要的临床意义。