经内镜黏膜下不同术式治疗贲门周围黏膜下肿瘤疗效分析

曹 阳， 杨 卓， 刘传宏， 高 峰， 王 静

1.锦州医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 内窥镜科，辽宁 沈阳 110016；3.辽宁省军区沈阳第一离职干休所 门诊部，辽宁 沈阳 110058

常见的黏膜下肿瘤(submucusal tumor，SMT)有平滑肌瘤、脂肪瘤、间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)等，其肿瘤性质多样且大多数为良性肿瘤，只有极少数的GIST细胞生长活跃存在潜在恶性[1-2]。SMT诊断和恶性评估往往较为困难，有赖于切除术后病理，且由于GIST的恶性分化特点，使其早期切除具有重要意义[3]。贲门周围SMT由于其位置特殊，一般容易影响食管和贲门功能，即使病灶不大也建议积极处理[4]。近年来，随着内镜技术逐渐成熟，内镜下切除贲门周围SMT的手术方式也多种多样，如内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、经内镜黏膜下隧道肿瘤切除手术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)。本研究旨在探讨STER、ESD治疗贲门周围SMT的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院内窥镜科自2016年7月至2020年10月收治的52例接受内镜治疗贲门周围SMT的患者为研究对象。纳入标准：门诊常规胃镜诊断为贲门周围黏膜下肿物；接受ESD或STER治疗；具有完整的病史、临床资料；停用活血类药物或抗凝药物1周以上。排除标准：伴有心、肺、脑、肾等重度功能障碍不能耐受内镜下治疗者；伴有凝血功能障碍者；其他原因不能耐受全身麻醉者。根据不同手术方式将其分为STER组(n=18)与ESD组(n=34)。STER组：男性11例，女性7例；年龄33～65岁，平均年龄(53.17±9.36)岁。ESD组：男性17例，女性17例；年龄33～81岁，平均年龄(56.56±10.82)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 STER组：于食管病变口侧3～5 cm处黏膜下，注射混有美兰或亚甲蓝的生理盐水，切开刀纵切黏膜层、黏膜下层建立黏膜下隧道，沿隧道逐步剥离至瘤体处，分离瘤体，需保持瘤体完整性，避免损伤黏膜层防止穿孔，可使用热止血钳电凝处理术中出血。起源于固有肌深层者，可适当剥离固有肌层，尽力保持浆膜层完整。肿物完整剥离后经隧道取出，固定肿物并测量、送检，创口使用钛夹缝合。ESD组：准确定位病变部位，对病灶周边进行电凝标记，亚甲蓝混合生理盐水进行黏膜下注射，使黏膜充分抬举，用针状刀切开病变周围，逐步剥离、分离瘤体，术中避免破坏包膜，术中出血用热凝钳凝固止血。用钛夹缝合瘤体剥离后的创面。收集标本进行测量，并送检病理科。术后卧床休息并禁食、禁水72 h，给予抗炎、抑酸、补液及对症治疗。观察患者有无发热、胸痛、皮下气肿、反跳痛、肌紧张、呕血、黑便、腰腹部不适等症状。出院后对患者进行3～51个月的随访，观察出院后创面恢复情况、肿瘤是否复发、是否出现术后狭窄和反流等。

1.3 观察指标 收集所有患者术前、术中、术后的临床资料。记录并比较两组术后短期、长期并发症情况。记录所有患者术后病理情况。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 STER组患者的手术用时多于ESD组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者缝合夹数量、完整切除比例、住院时间、住院费用、短期并发症发生比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者术后长期并发症发生情况比较 STER组、ESD组患者长期并发症总发生率分别为5.55%(1/18)、5.88%(2/34)，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后长期并发症发生情况比较/例(百分率/%)

2.3 术后病理情况 52例患者均成功实施STER及ESD。术后病理提示：平滑肌瘤共36例(69.23%)，为贲门周围SMT最常见的类型，主要分布于食管近贲门；GIST 11例(21.15%)，主要分布贲门下；上皮下囊肿3例(5.78%)；脂肪瘤1例(1.92%)；错构瘤1例(1.92%)。

3 讨论

STER是黏膜下通路切除SMT的方法之一，可有效提高手术成功率，其主要优势在于维持完整的黏膜层，减少术后穿孔等并发症的发生，减轻患者的心理压力，在临床中得到广泛应用[5]。本研究结果显示，STER组患者的手术用时多于ESD组，这可能与STER手术局限性有关，STER在剥离贲门周围SMT比其他位置困难，需要在隧道内狭窄的空间操作，且食管蠕动也会干扰操控，这可能是手术用时较长的原因之一。病灶大小和位置也是影响STER手术的因素，对于直径>4 cm的病变，STER可能难以应用[6]。ESD是一种切除SMT安全性较高的内镜治疗方法，其发生严重并发症如穿孔或大出血的概率较低[7]。目前，普遍认为ESD环周黏膜缺损范围越大(超过环周3/4)，纤维化程度越严重，术后食管狭窄概率越高[8-9]。本研究并未发现术后狭窄等长期并发症，这可能由于ESD与STER黏膜缺损范围均较小，形成术后狭窄的概率较低。

平滑肌瘤是食管SMT中最常见的类型，约占良性食管肿瘤的三分之二[10]，而胃平滑肌瘤最常见于食管贲门交界附近，GIST最常见于胃而很少见于食管[11-12]。本研究结果显示，平滑肌瘤为贲门周围SMT最常见的类型，其次为GIST。虽然大多数SMT为良性，但由于术前得到准确的病理诊断难度较大，随访会造成患者情绪和经济上的负担，积极治疗至关重要。SMT一般在胃镜检查中被偶然发现，由于肿瘤表面通常覆盖完整的胃黏膜，固内镜活检很难获得肿瘤组织，因此很难及时鉴别肿瘤性质，多数黏膜下肿物的内镜治疗是在没有组织学诊断的情况下进行的[13]。GIST与平滑肌瘤均为间叶组织起源，由于平滑肌瘤属良性肿瘤，GIST为潜在恶性，所以区分GIST和平滑肌瘤对于指导临床治疗至关重要[14]。本研究并未发现术后肿瘤的复发与转移，考虑可能与GIST未出现高危特征有关。

综上所述，STER与ESD在治疗贲门周围SMT均具有良好疗效，术后狭窄等并发症少有发生，且ESD手术过程相对迅速。本研究局限性表现为单中心回顾性设计，存在一定选择偏倚，未来应加大样本量对不同手术的长期预后进行临床研究。