经皮冠状动脉介入术中并发冠脉穿孔的危险因素

陈 思，汪晶晶，侯小玲，王锦达

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要方法之一，随着PCI的广泛开展，其安全问题也越来越引起人们的关注。冠脉穿孔是冠脉介入治疗术中少见，但却是凶险甚至致命的并发症。对冠脉介入治疗术中并发冠脉穿孔危险因素的识别有助于预防其发生，改善PCI患者预后。但中国目前尚缺乏相关研究资料。本研究回顾性分析在解放军总医院心内科住院行经皮冠状动脉介入术患者的临床及手术资料，对其并发冠脉穿孔的危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2011-01至2020-09在解放军总医院心血管内科接受PCI的患者，包括行冠状动脉造影、冠状动脉球囊扩张术及冠脉造影支架置入术的患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)行冠状动脉造影检查。排除标准：PCI并发非冠脉穿孔外的并发症，包括冠状动脉夹层和支架内血栓形成、造影剂过敏。根据以上标准，共筛选出57 580例行PCI治疗的患者，其中90例术中出现冠脉穿孔作为病例组，同时采用单纯随机抽取的方法，在同期住院的其余行PCI治疗的患者中抽取180例做对照组。

1.2 研究方法 纳入的研究因素包括临床基线资料、冠状动脉造影结果及PCI干预措施。吸烟史定义为既往吸烟超过100支，无论现在是否戒烟。饮酒史定义为每周饮酒≥50 ml白酒，时间≥6个月。高血压定义为≥2次随机测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。糖尿病定义为≥2次随机测量空腹血糖≥7 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11 mmol/L。高脂血症定义为在接受降脂药物之前总胆固醇≥5.7 mmol/L，或三酰甘油≥1.7 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4 mmol/L。结局指标为是否并发冠状动脉穿孔，根据AHA/ACC建议定义为冠状动脉造影显示PCI术中造影剂从冠脉血管外溢，由两名高年资具有PCI资质的心血管内科医师解读并记录。单因素及多因素分析冠脉造影术中冠脉穿孔的危险因素。

2 结 果

2.1 一般情况 与对照组相比，病例组年龄大，女性多(38.9%27.8%，<0.05)，患糖尿病的比例高，肾小球率过滤(eGFR)低，其余临床基线资料无统计学差异(表1)。

表1 两组冠状动脉介入治疗患者一般情况比较

2.2 造影特征及靶血管介入干预 病例组与对照组相比，并发冠脉穿孔患者三支病变、C型病变、完全闭塞病变、钙化病变、亲水性导丝的使用、回旋支治疗、旋磨治疗比例均高，而左主干治疗、血流TIMI 3级比例低，后扩球囊压力大(表2)。

表2 两组冠状动脉介入治疗患者造影特征及靶血管介入干预比较 (n;%)

2.3 PCI并发冠脉穿孔危险因素 单因素Logistic回归分析显示：年龄>70岁、女性、糖尿病、eGRF<60 ml/(min×1.73 m)、三支病变、 C型病变、完全闭塞病变、钙化病变、回旋支病变、血流TIMI<3级、亲水性导丝、旋磨治疗及后扩球囊压力≥18 atm与冠脉穿孔显著相关(<0.05)。将相关的变量纳入多元Logistic回归分析中，以冠脉穿孔为结局变量，采用向后选择的方法，结果显示年龄>70岁、女性、糖尿病病史、C型病变、完全闭塞病变、靶血管钙化、亲水性导丝、旋磨术是PCI治疗中患者并发冠脉穿孔的独立危险因素(<0.05，表3)。

表3 单因素及多因素Logistic回归分析出的PCI术中冠脉穿孔的相关因素

3 讨 论

冠状动脉穿孔定义为造影剂或血液从冠脉血管外溢，是PCI治疗中最令人担忧的并发症之一，发生率为0.1%～3%。本研究纳入了57 580例行PCI的患者，其中冠脉穿孔90例，冠脉穿孔发生率为0.15%。根据冠状动脉造影征象将冠脉穿孔分为3 型(Ellis分型)：Ⅰ型，破口局限于动脉外膜下，造影可见局部溃疡或蘑菇状突出；Ⅱ型，心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏；Ⅲ型，造影剂经破口持续外漏。穿孔的分型与安全性密切相关，Ⅲ型穿孔很快会导致心包填塞、急性血流动力学障碍、心肌梗死或者死亡。本研究未涉及预后分析，故未对冠脉穿孔进行分型。

冠脉穿孔危险因素主要有两个方面：患者因素和手术因素。就患者因素而言，经多因素Logistic回归矫正混杂因素后，本研究发现年龄>70岁患者行PCI冠脉穿孔的发生率是年龄≤70岁的2.69倍，女性是男性的1.46倍，糖尿病患者是非糖尿病的3.05倍。高龄患者血管硬化程度一般较年轻患者严重，且糖尿病患者常常为多支血管钙化病变，均增加了PCI的风险，冠脉穿孔的并发症往往更常见，这与既往文献[8,10]报告相符。据文献[11，12]报道，女性冠心病患者小血管病变及复杂病变往往较多，且多合并糖尿病，可能为女性易发生冠脉穿孔的原因。因此，介入医师对高龄、女性及糖尿病患者行PCI治疗时须格外小心冠脉穿孔的发生。

在手术相关的变量中我们发现了更多且权重更大的危险，尤其是亲水性导丝的使用和旋磨治疗。亲水性导丝远端有超滑的亲水性涂层，易滑入夹层，穿破冠状动脉主干远端的毛细血管。旋磨治疗适用于球囊难以充分扩张的严重钙化病变，通过磨头的高速旋转销蚀或修饰钙化斑块，起到易化球囊、支架通过释放的作用。高速旋转的磨头对血管壁有极强的破坏性，加之严重钙化斑块的血管壁僵硬，增加了冠脉穿孔的风险。本研究发现接受亲水性导丝和旋磨治疗的患者，其发生冠脉穿孔的风险分别是未接受相应治疗的2.58倍和10.4倍。完全闭塞病变因其走行的不确定性，尤其在无侧支循环引导时，术者难以确认导丝行走于血管真腔，易引起冠脉穿孔。本研究发现完全闭塞病变发生冠脉穿孔的风险是非完全闭塞病变的4.52倍，但此类穿孔自身无血流的原因，危害相对较轻且易处理。此外，C型病变和钙化病变都是接受PCI患者发生冠脉穿孔的独立危险因素。

在单因素Logistic回归分析中被识别为危险因素的变量eGRF<60 ml/(min.1.73 m),三支病变、回旋支病变、血流TIMI<3级及后扩球囊最大压力，在多元Logistic回归分析中被矫正后剔除，其原因在于上述变量与其他变量存在交互作用，虽然在分析中无统计学意义，但在临床实践中仍然要引起介入医师的重视。

值得注意的是，既往研究表明行冠状动脉旁路移植手术的患者行桥血管介入治疗是发生冠脉穿孔的危险因素。桥血管移植术中对吻合口的处理以及静脉桥血管结构较动脉薄弱的特点，较原位冠状动脉血管易发生穿孔。然而在本中心的冠脉穿孔队列中并未出现桥血管的穿孔病例，故未将桥血管纳入研究因素进行分析。

对于冠脉穿孔的治疗，需个体化进行。一旦发现穿孔，应第一时间通过指引导管用比穿孔面积稍大的球囊在其近端扩张(通常维持扩张10～30 min，2～3 atm)。小的血管穿孔可用球囊延长时间加压封堵，或是注入凝血酶高分子聚合胶或凝胶海绵，或用微弹簧圈或玻璃珠栓塞。紧急心包穿刺可控制大的穿孔导致的心包填塞。特别严重的病例，尤其是大的Ⅱ型或者Ⅲ型穿孔，罪犯血管为闭塞血管的一般需要行心包穿刺术，或带膜支架置入或紧急外科手术。

综上，因冠脉穿孔的灾难性预后，早期识别高危患者对防治冠脉穿孔至关重要。本研究发现年龄>70岁、女性、糖尿病病史、C型病变、完全闭塞病变、钙化病变、亲水性导丝、旋磨治疗等是PCI治疗并发冠脉穿孔的独立危险因素。