右美托咪定联合氯胺酮滴鼻用于小儿扁桃体摘除术术前镇静的效果

孟雪梅,陈小红,吕绪磊,李萌萌

进行小儿扁桃体摘除术时，儿童易产生紧张和恐惧等心理，对手术产生抗拒，不但延缓手术进程，并且在术后易产生躁动不安的情绪，所以在术前选择简便快速的镇静方法和安全高效的镇静药物十分必要。由于鼻腔的黏膜面积大，血管丰富，经鼻腔给药后，随着血液流动进入全身，避免了对胃肠道的刺激，起效时间短，生物利用度高。右美托咪定(dexmedetomidine)是一种α2-肾上腺素能受体激动药，近年来被广泛用于小儿术前镇静，但右美托咪定单独使用时，起效时间长、镇痛效果有限、大剂量使用会产生恶心、呕吐、血压低及心动过缓等不良反应。氯胺酮(ketamine)是苯环己哌啶的衍生物，用于小儿镇静效果较强，但单独注射氯胺酮时不像其他全身麻醉呈类自然睡眠状，而呈木僵状，剂量较大时还会导致唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通畅。本研究探讨右美托咪定联合氯胺酮在小儿扁桃体摘除术术前镇静的有效性和安全性，旨在为临床提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-01至2020-12在我院麻醉科行扁桃体摘除术儿童90例。纳入标准：(1)年龄2～6岁；(2)体重13～25 kg；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级I～II级；(4)患儿家属均知情并签署同意书。排除标准：(1)鼻腔畸形；(2)上呼吸道感染及困难气道；(3)心肺等重要器官功能障碍；(4)药物严重过敏，入院前2个月内服用精神类药物者。按照随机数字表法分为右美托咪定(dexmedetomidine，D)组、氯胺酮(ketamine，K)组和右美托咪定联合氯胺酮(dexmedetomidine and ketamine，D+K)组，每组30例。本研究通过医院伦理委员会批准。3组患儿性别、年龄、体重、ASA分级比较，差异均无统计学意义(>0.05，表1)，具有可比性。

表1 3组患儿一般资料比较

1.2 镇静方法 所有患儿术前常规禁食8 h，于麻醉诱导前45 min进入镇静室，滴鼻前先清理鼻腔分泌物，患儿在父母怀抱中呈半卧位，头稍后仰，护士将提前配置好的右美托咪定(2.0 μg/kg，上海善然生物科技有限公司生产)、氯胺酮(1.0 mg/kg，山东方明药业集团股份有限公司生产)、右美托咪定联合氯胺酮(1.0 μg/kg右美托咪定+0.5 mg/kg氯胺酮)药液分别滴入D组、K组及D+K组患儿两侧鼻孔，并轻揉鼻翼帮助药液吸收。滴鼻后45 min送入手术室接受全身麻醉，手术结束后送回麻醉复苏室，待苏醒评分≥4分时即可送回病房。

1.3 观察指标 (1)转运至手术室前，每15 min记录3组患儿的心率、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO)；(2)比较3组患儿术前的镇静状态评分，镇静评分根据OAA/S的评分。无疼痛为0分，有轻微的疼痛为1分 ；麻醉后对医护人员的轻轻摇动有感觉为2分；麻醉后对医护人员的大声叫喊有反应为3分；麻醉后对医护人员的正常叫喊有少许的反应，且反应较为迟钝为4分；麻醉后对医护人员的正常叫喊能够迅速做出反应为5分。患儿的镇静评分越低越好。(3)比较3组患儿术后苏醒时间、拔管时间、术后疼痛评分及术后躁动评分。疼痛评估根据FLACC评估量表，主要包括面部表情、脚步活动、体位、哭闹及可安慰度5个方面，分值区间为0～10分，评分越低，则疼痛越轻；躁动评分根据PAED量表，主要从患儿与看护者的眼神交流、患儿的行为目的性、对周围环境的感知情况、不安程度及哭闹无法安慰5个方面评分，分值区间为0～20分，分数越高，躁动越明显。(4)记录3组患儿术后不良反应发生情况，包括低血压、心动过缓、分泌物增多及恶心、呕吐等。

2 结 果

2.1 麻醉前不同时间点血流动力学比较 滴鼻后每15 min记录患儿的血流动力学数据，结果显示，与第1次滴鼻后(0 min)相比，D组、K组、D+K组在45 min时的心率、MAP值均有所下降，差异有统计学意义(<0.05)，而SpO无显著变化，差异无统计学意义；且在45 min时D+K组的心率明显低于D组和K组，差异有统计学意义(<0.05，表2)。

表2 麻醉前不同时间点3组患儿血流动力学比较

2.2 术前镇静状态评分比较 D组与K组镇静状态评分比较，差异无统计学意义(>0.05)；D+K组患儿镇静状态评分明显低于D组、K组，但镇静效果优于D组和K组，差异有统计学意义(<0.05，表3)。

表3 3组患儿术前镇静状态评分比较 (n；%)

2.3 术后情况比较 与D组和K组比较，D+K组患儿苏醒时间较短，术后躁动评分较低，差异有统计学意义(<0.05)，而拔管时间、术后疼痛对比，差异均无统计学意义，见表4。

表4 3组患儿术后情况比较

2.4 不良反应 D组8例(26.7%)；K组7例(23.3%)；D+K组3例(10.0%)发生不良反应，3组不良反应发生率对比，差异无统计学意义(表5)。

表5 3组患儿不良反应发生情况比较 (n; %)

3 讨 论

由于儿童好动、敏感，在进行手术时易抗拒，在诊断或微创手术前通常需要采用镇静药进行辅助。右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动药，具有独特的镇静和镇痛作用，近年来被越来越多地用于临床手术的麻醉。有研究表明，添加右美托咪定作为全身麻醉药能降低异氟醚、七氟醚、地氟醚的用量，减少术后阿片类镇痛药的需求，无血液动力学紊乱、呼吸系统紊乱等不良反应，可以作为全身和局部麻醉的辅助药物，及术后镇静和镇痛药，对术后恢复无明显影响。有研究对右美托咪定与咪达唑仑在胃肠镜检查中的镇静效果进行分析，结果发现右美托咪定和咪达唑仑的疗效和安全性基本一致，但在干呕、满意度及不良反应发生率方面均优于咪达唑仑，右美托咪定可能成为咪达唑仑的替代品。还有研究发现，在婴幼儿行核磁共振成像检查时，注射右美托咪定联合丙泊酚不仅可以减少丙泊酚单独使用剂量，还可保留婴幼儿自主呼吸、缩短术后恢复时间，减少镇静失败的可能性。

氯胺酮作为一种独特的麻醉剂，具有较少的呼吸和心血管抑制作用，其作用机制主要是NMDA受体的非竞争性拮抗作用，被广泛用作术前镇静及麻醉。有研究表明，大部分麻醉性镇静药物单独使用时，为了达到深度镇静满足手术需要，有可能会超过安全剂量而发生呼吸循环抑制等不良反应，而与小剂量的氯胺酮联合使用可以减轻一些麻醉药物如阿片类药物、丙泊酚等在呼吸循环方面的不良反应。美国研究人员汇总了32个急诊机构8282例患儿的资料，进行多个Logistic回归分析，以预测青春期儿童在急诊室注射氯胺酮镇静后呕吐和苏醒期躁动的影响因素。结果显示，在8282例氯胺酮镇静患儿中，呕吐总发生率为8.4%，总苏醒期躁动为7.6%，临床重要苏醒期躁动1.4%，其中影响呕吐和苏醒期躁动的最重要独立预测因子是氯胺酮通过静脉高剂量注射(初始剂量≥2.5 mg/kg，或总剂量≥5.0 mg/kg)及肌内注射(3.0 mg/kg)。因此，通过与其他麻醉类药物联合使用来减少氯胺酮的注射剂量，能有效降低青春期儿童使用氯胺酮镇静后呕吐和苏醒期躁动的发生率。

本研究血流动力学结果显示，与D组和K组相比，D+K组心率在45 min时显著下降，差异有统计学意义，而MAP、SPO在不同时间点比较均无明显变化，且术前镇静状态评分D+K组均优于D组和K组，提示右美托咪定联合氯胺酮在维持血流动力学指标及镇静效果方面优于单独使用右美托咪定和氯胺酮。本研究结果还发现，D+K组患儿苏醒时间较短，术后躁动评分较低，而拔管时间、术后疼痛无明显差异，表明右美托咪定联合氯胺酮使用，不仅降低了单独使用的剂量，且不良反应数有明显减少的趋势，这可能与氯胺酮机体代谢快，且在镇静的同时能发挥其拟交感作用且并无因剂量减半而引起镇静不足。对比3组不良反应发生情况，虽然没有显著差异，但D+K活性作用，使其对呼吸与循环的抑制减轻有一定关系。本研究还存在一定的局限性，包括研究病例数偏少，对药物剂量的使用仅根据前期工作总结经验，药物剂量有待进一步研究探讨。

综上所述，右美托咪定联合氯胺酮滴鼻应用于小儿扁桃体摘除术术前镇静作用较好，在维持血流动力学稳定方面具有优势，不仅药物用量少，且能够缩短苏醒时间，是一种安全高效的镇静方案，值得临床推广应用。