巴曲酶联合双联抗血小板药治疗急性脑梗死的药学监护

刘红 马佳 艾国峰 陈镜任 于天池

摘要：目的 探讨临床药师在急性脑梗死抗栓治疗中的药学监护作用。方法 临床药师全程参与1例巴曲酶联合双联抗血小板药（阿司匹林+氢氯吡格雷）治疗急性脑梗死的药学监护及用药方案调整。结果 临床药师及时发现药物导致的牙龈出血不良反应，并参与抗栓药物方案调整，患者未再发生出血事件。结论 临床药师参与患者的药物治疗过程，为临床合理、安全用药提供参考，体现了临床药师在患者药物治疗中的积极作用。

关键词：急性脑梗死 巴曲酶 抗血小板药 临床药师 药学监护

【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

急性脑梗死是一种常见的脑血管病，脑组织血供中断导致缺血缺氧坏死，进而导致患者失语、肢体偏瘫等并发症，致残率、死亡率均较高[1]。急性脑梗死的药物治疗除了早期溶栓外，抗血小板、抗凝、降纤、扩容等改善脑循环的药物也是其标准治疗方案中的重要药物[2]。巴曲酶是一种降纤药，治疗急性脑梗死有效，不良反应轻[3]。阿司匹林和氯吡格雷在临床上常用于急性脑梗死的治疗，但在治疗过程中易引发牙龈出血、消化道出血等风险。本文通过临床药师参与急性脑梗死的治疗病例，探讨抗栓药物的选择及相关的药学监护。

1 典型病例

1.1 病例资料

患者，男性，46岁，因“右侧肢体无力伴言语笨拙两日，加重五小时”于2019年12月25日入院，病程中伴有头晕、恶心、呕吐、左侧肢体麻木，查体血压186/130mmHg，构音障碍，水平眼震，咽反射双侧减弱，右上肢握力较差，右下肢肌力4级。头部DWI示脑干（脑桥偏下）可疑弥散高信号，考虑急性期梗死，头部MRA示脑动脉硬化，双侧颈内动脉不均变细。入院后根据病史、症状以及影像学检查，诊断延髓梗死、基底动脉狭窄。

1.2 诊疗经过

该患者在外院已给予阿司匹林肠溶片100mg qd po，12月5日入院NIHSS评分<3分，给予阿司匹林肠溶片100mg联合硫酸氢氯吡格雷片75mg qd po抗血小板治疗，同时给予阿托伐他汀钙片40mg qn po降脂稳定斑块、依达拉奉注射液30mg bid ivgtt神经保护、长春西汀注射液30mg bid ivgtt和注射用尤瑞克林0.15PNA qd ivgtt扩张血管改善脑循环治疗。入院当天患者纤维蛋白原定量FIB为4.59g/L，临时给予巴曲酶注射液10bu进行降纤治疗。12月6日患者主诉牙龈出血，出血量较大，临床药师建议停用阿司匹林、复查FIB值，医生采纳。当日FIB回报为1.25g/L，12月9日患者FIB值为1.78g/L，治疗需要给予巴曲酶注射液5bu静脉滴注，12月11日患者的FIB值为2.11g/L，再次给予巴曲酶注射液5bu降纤治疗，患者治疗过程中未再出现牙龈出血及其他不良反应，病情稳定后于12月13日出院。

2 药学监护分析

患者诊断延髓梗死、基底动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、肥厚非梗死型心肌病、高血压2级极高危。患者所患疾病虽多，但无引起牙龈出血的因素，可以排除疾病导致，询问患者得知患者牙龈出血为自发出血，否认刷牙等外力影响，因此考虑患者牙龈出血可能由药物引起。

临床药师查阅了相关资料，患者使用的药物中，阿托伐他汀、长春西汀、依达拉奉均无导致出血的不良反应，而阿司匹林和氯吡格雷的说明书提示有鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血等不良反应，有研究显示联合氯吡格雷和阿司匹林虽可降低缺血性卒中复发风险，但也增加出血的风险[4，5]。巴曲酶具有降低纤维蛋白原的作用，用药后可能有出血或止血延缓现象，药品说明书提示用药前血纤维蛋白原浓度低于100mg/dl者禁用，正在使用具有抗凝和抗血小板药物者和正在使用抗纤溶性制剂者禁用。患者服用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板的同时进行巴曲酶降纤治疗，第二天出现牙龈出血，停阿司匹林和巴曲酶后未再出现出血事件。从不良反应发生的时间和因果关系上分析，患者出现牙龈出血很可能与此三种药有关，巴曲酶联合双联抗血小板药出血风险增加，因此建议停用巴曲酶和阿司匹林，并且严密监测患者FIB值。

3 讨论

目前临床使用巴曲酶联合抗血小板药治疗急性脑梗死很常见，有多篇文献报道巴曲酶与抗血小板药联合使用的疗效较佳，研究显示巴曲酶联合阿司匹林治疗急性脑梗死能降低患者全血粘度及血小板聚集性， 而对凝血功能无明显影响[6]，巴曲酶联合氯吡格雷治疗急性脑梗死有协同作用，且安全性良好[7]，阿司匹林、氯吡格雷双抗联合巴曲酶治疗急性脑梗死疗效显著，可有效改善患者神经功能缺损症状[8]，但也有文献报道双联抗血小板致消化道出血的案例[4，5]。临床药师认为，巴曲酶联合抗血小板药增加了出血风险，但从目前临床效果来看，其出血风险可控，在严密监测下可联合使用。

急性腦梗死抗栓药物的联合使用是目前仍有争议，联合使用时要注意出血风险，注意患者合并用药以及监测血纤维蛋白原量，关注患者牙龈状况、消化道反应、大便颜色，应认识到治疗急性脑梗死与预防出血同等重要。总之，临床药师除了根据临床体征、检查结果帮助医生选择适宜的药物外，还应深入临床预防、发现和解决用药问题，协助医患控制危险因素，使药物的使用更安全、合理、有效。

参考文献：

[1]杨洋.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死的疗效分析[J].中国现代药物应用，2021，15（03）：113-115.

[2]中华医学会神经病学分会， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J]. 中华神经科杂志， 2018， 51（9）：6662-68.

[3]牛艳国.巴曲酶注射液联用阿司匹林对急性脑梗死的作用机制与临床疗效研究[J].临床研究，2019，27（09）：78-79.

[4]刘腾.临床药师对双联抗血小板药物致上消化道出血的药学监护[J].北方药学，2016，13（02）：159-160.

[5]孙晓萍.探讨巴曲酶注射液联用阿司匹林对急性脑梗死的作用机制与临床疗效[J].海峡药学，2013，25（07）：135-137.

[6]叶德建.巴曲酶联合氯吡格雷治疗急性脑梗死疗效观察[J].医学理论与实践，2014，27（19）：2564-2566.

[7]杜丽.拜阿司匹林、氯吡格雷双抗联合巴曲酶治疗急性脑梗死的临床效果观察[J].中国医药指南，2016，14（21）：133-134.