从阴阳气血津液失常论治功能性便秘

马光怀 赵青

摘要：功能性便秘与气虚、血虚、气滞、血瘀、燥热、阴虚、阳虚、冷积、湿热、痰湿密切相关，且临床上并不仅仅以单一病因存在，往往多因素相兼致秘，因而则需采取相应治法。

关键词：功能性便秘;阴阳;气血津液失常;

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

功能性便秘是指排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。属于中医“大便难”、“后不利”、“脾约”、“肠结”等范畴。其基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。本文从阴阳气血津液失常论述功能性便秘的治疗。

一、辩证分型

1.气虚

脾为后天之本，气血生化之源，脾胃之气升降正常则肠道传导功能正常。脾失运化，则中焦升降失司，脾失升清，胃失降浊，升降枢机失常，糟粕内停，则大肠失去传导功能。气虚型便秘主要表现为排便无力，便质不干，排出困难，便后汗出，神疲乏力，气短懒言，面色少华，舌淡苔白脉缓。此证多见于久坐少动或年老色衰者。治宜塞因塞用，以补通塞，以补治秘，予补中益气汤加减。

2.血虚

津血同源，津血亏虚则肠道失去濡养而致血虚肠燥;血为气之载体，血虚则气血益甚，进一步加剧便秘症状。血虚型便秘三四天甚至七八天一行，粪质干硬如羊屎，解时困难，其面色萎黄或潮红，或有心悸、口干、烦躁不安症状，脉细数或细软，舌红少津。本证多见于病后体虚，产后血虚者，治宜加味四物汤。

3.气滞

情志抑郁会导致气机郁滞，肝失疏泄，则糟粕内停，大肠传导失司，即所谓“气秘”。表现为大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦沉。本证多见于年老体弱少动，或长期伏案工作年轻人，治宜四磨汤类方。

4.血瘀

《丹溪治法心要》有云：“有脾中伏火，便秘干燥，不思饮食，及风结、血结，皆令闭塞也。”唐容川在论述便秘时说：“又有瘀血秘结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便秘结。”本证其病机主要为血瘀、瘀毒相互搏结，导致肠腑通导失司，血瘀与粪屎蕴结，日久成毒，毒损害肠络。其症多见腹中刺痛，大便色黑;望診多见面色晦暗，肌肤甲错，舌质暗淡或紫暗，或有瘀点瘀斑，脉弦涩或细涩。此证多见于合并其他多系统疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、痛风等，治宜桃红承气汤，或失笑散加味。

5.燥热

肠胃积热，素体阳盛，或热病之后，余热留恋，或肺热肺燥，下移大肠，或过食辛辣，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，粪质干燥，难于排出，形成所谓“热秘”。《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《诸病源候论·大便不通候》：“若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实，故大便燥涩不通也。”症多见大便于结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。宜麻子仁丸。

6.阴虚

《景岳全书·秘结》中所述： “下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥，则津液不到而肠脏干槁，此阴虚而阴结也。”脾为下焦，乃后天之本。《内经》有云：“年至四十，阴气自矣半，起居衰”，年老之人，脾胃自虚，纳谷不佳，水谷不充，气血津液化生不足，气虚则推动无力，血虚则肠失濡养，津液亏虚则燥屎内结，发为便秘。故此证多见于老年人，且老年性便秘病因多责之脾阴不足，故有薛生白：“脾阴虚则便秘”之说。此类便秘以大便干结，如羊屎状，伴形体消瘦、潮热盗汗、心烦少眠、口干苔燥、脉细数为主要表现。治宜增液承气汤。

7.阳虚

《景岳全书·秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”又如《诸病源候论·卷之十四》：“邪在肾，亦令大便难，所以然者，肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”中医认为脾肾乃是后天与先天的关系，肾阳不足，不能温煦脾阳致脾阳虚;脾阳久虚，可及肾阳不足。故此证便秘多则之脾肾两脏。阳虚型便秘症见排便困难，肛门坠胀，或无便意，兼见腰膝酸冷，手足不温，面色晦暗，口淡不渴或渴喜热饮，舌淡苔白脉沉迟。脾肾阳虚，无力行舟，故应以温阳通便为治法，治宜济川煎。

8.冷积

冷积便秘的病理因素是里寒，里寒的形成有两个来源，一是外寒直中，一是虚寒内生。外寒不外乎贪食生冷，阴寒内生;或药过病所，伐伤中阳。总的病机是寒积阻滞肠道，肠道传导失职。正如《证治要诀·大便秘》云：“冷秘由冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃道秘塞”。冷积便秘大便间隔时间长，一般3-5天，甚至7天以上，大便或如羊屎，或硬如蒜子，排出困难，长小便清长，面色青白，手足不温，喜热怕冷，腹中冷痛，舌质色淡苔白水滑，脉沉迟。寒积停滞肠间，非下法荡涤，积滞不下;非温阳通散，寒气不去。治宜大黄附子汤加减。

9.湿热

本证多因外感湿热，蕴结中焦，或嗜食厚味、辛辣油腻，壅滞肠道，或忧思郁滞，气不行水，聚而成湿，湿郁化热，阻滞气机，致大肠传导失司而致便秘。外感湿热、饮食不节、情志不舒为发病之因，脾胃损伤，气机阻滞，肠传导失司病机之本。其临床表现多为：大便黏腻不爽且伴有胃脘痞满，身重困倦，恶心嗳气，食少纳呆，排便费时，排便不尽感，甚至魄门后坠感，舌苔黄腻，脉滑数。治宜三仁汤加减。

10.痰湿

痰湿阻滞，气机不运，损伤阳气;痰湿困脾，脾失纳运，脘腹胀满，便溏不爽;痰浊窃胸，清阳不升，浊阴不降。清代医家张璐对于痰湿所致之大便不通，称之为“痰秘”。此证多因饮食不节，内生痰湿，腑气不通，从而发为便秘。本证多表现为排便不爽，大便不硬，粪便表面有黏液，同时多伴有颜面油腻，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，苔腻脉滑。治宜二陈汤加减。

二、总结

中医治疗功能性便秘是从整体出发辨证施治，其关键病机在于传导不利，病程早期实秘为主，临床治疗上可稍加攻伐之药，但不可太过;长期便秘或体质较弱的患者，血瘀、痰湿等邪实逐渐累及，易损耗正气，此时多虚实夹杂，此时临床辨证治疗应以补益为主，不可一味采取通腑泻下之攻伐强法，稍加通腑泄下之剂即可，但不可常用;长期使用容易出现各种变证，加重便秘。