关节镜在足踝外科常见疾病治疗中应用的研究进展

张 成 高武长

（淄博市骨科医院，山东 淄博 255025）

作为一种微创操作技术，关节镜治疗技术最早用于膝关节等大关节，目前已成为微创外科的重要组成部分。踝关节间隙狭窄，踝关节镜手术需要特殊器械，所以关节镜用于治疗踝关节疾病的临床起步较晚，但随着踝关节镜技术不断改进以及器械不断完善，近几年来世界范围内踝关节镜手术的数量增长迅速，在治疗踝关节常见疾病中展现出了良好的治疗效果[1-2]。本文对应用关节镜治疗慢性踝关节外侧不稳、足踝部骨折、终末期踝关节炎、跟距骨联合、距骨软骨损伤以及Haglund综合征等疾病的研究进展综述如下。

1 关节镜在慢性踝关节外侧不稳治疗中的应用

踝关节扭伤十分常见，85%的患者会累及外侧韧带复合体，若得不到有效治疗，有20%的概率发展为慢性踝关节外侧不稳[3-4]。慢性踝关节外侧不稳治疗不当可进一步导致关节软骨损伤、关节退行性变以及踝关节功能降低，严重者会影响患者的日常活动。踝关节外侧不稳一般需要外科手术来恢复关节力学平衡，缓解症状，避免进一步损伤，包括韧带修复或重建手术。开放性侧副韧带修复术被认为是外科治疗踝关节外侧不稳的金标准手术术式，而90%以上踝关节外侧不稳患者存在关节内病变，关节镜可以更好地治疗关节内病变[5]。自20世纪80年代应用关节镜治疗慢性踝关节外侧不稳后，踝关节镜技术和器械都得到了很大的发展，并逐步在临床推广应用。近年来，很多采用踝关节镜技术治疗慢性踝关节外侧不稳的研究均显示出了良好的治疗效果，成为一种更好的治疗选择。张益舸等[6]采用关节镜下带线锚钉修复距腓前韧带的方法治疗了20例保守治疗效果不佳的慢性踝关节不稳患者，术后所有患者踝关节疼痛、不稳感、肿胀均消失，术后并发症少，末次随访时美国矫形足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分为（92.0±5.6）分，较术前明显提高（P＜0.001）。黄若昆等[7]对17例（17踝）慢性踝关节不稳患者采用关节镜下Broström术修复距腓前韧带进行治疗，末次随访时AOFAS评分由术前的(47.5±3.4)分提高至(95.7±2.1)分，距骨倾斜角由术前的（15.20±3.43）°减少至（6.02±2.64）°，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）由 术前(5.7±1.8)分降至(1.6±1.4)分。Guillo等[8]对41例慢性踝关节不稳患者采用全关节镜下解剖重建修复距腓前韧带和跟腓韧带，随访24～70个月，末次随访时AOFAS评分由术前（60.3±11.9）分提高到术后（94.3±6.2）分，Karlsson评分由术前（49.0±10.9）分提高到术后（87.2±10.1）分。借助踝关节镜，医生可以直视距腓前韧带残端附着位置，从而降低了非解剖重建修复的风险[9]。踝关节镜下韧带重建修复术治疗慢性踝关节不稳可以获得更好的踝关节稳定性，术后显著改善了患者疼痛症状，对机体创伤小，可以实现快速康复目标，手术疗效确切。

2 关节镜在足踝部骨折治疗中的应用

因足踝部解剖结构较为复杂，并且足踝部许多骨折常累及关节面，所以临床有时处理起来比较棘手。比较常见的足踝部骨折为踝关节骨折和跟骨骨折，这两类骨折手术治疗的目标都是实现解剖复位、恢复关节的一致性和稳定性，在固定时要选择合适的内固定物。高达89%的踝关节骨折会检测到软骨损伤，用关节镜可以发现并更好地处理隐匿的关节内病变[10]。跟骨骨折由高能量垂直压缩暴力或剪切暴力所致，其中关节内骨折约占75%[11]。开放手术治疗足踝部关节内骨折是最传统的治疗方法，但部分患者术后功能恢复效果不佳，究其原因是开放手术无法评估和治疗整体损伤[12]。关节镜手术治疗可有效避免开放手术的这些潜在缺点，关节镜下的放大作用还可以实现足踝部关节内骨折关节面更加精准的复位，减少传统开放手术后切口导致的感染、皮肤坏死等相关并发症的发生，显著提高疗效[11]。大量文献报道表明踝关节镜辅助治疗足踝部骨折是安全、可靠、有效的。

陈刚等[13]对12例Pilon骨折患者采用踝关节镜辅助闭合复位内固定术治疗，其切口长度、住院天数明显优于切开复位组，术后AOFAS评分更高，完全负重行走时间更早（P＜0.05）。Aziz等[14]采用关节镜辅助治疗了84例踝关节骨折患者，证实关节镜可有效处理关节内骨折，不会增加相应成本或严重不良事件的发生。可见，关节镜辅助治疗踝关节骨折大大缩短了住院时间，有利于加快床位周转率，有利于医疗资源合理使用，实现患者早期下地负重、快速康复的目标，有效改善患者术后功能。方永刚等[15]对SandersⅡ～Ⅲ型跟骨关节内骨折的30例患者采用关节镜下有限切口治疗，切口均一期愈合，末次随访时根据AOFAS评分系统进行评价，优良率为83.33%。Grün等[16]采用关节镜辅助下经皮内固定术治疗25例26处跟骨骨折，结果显示，术后曼彻斯特-牛津足部问卷（MOxFQ）评分中位数为26.6分，跟骨骨折评分系统（CFSS）评分中位数为85分，AOFAS评分中位数为85分。可见，关节镜辅助下治疗跟骨骨折手术创伤小，疗效好，切口并发症发生率低，手术操作对周围软组织及跟骨血供的破坏小，复位精准，术后功能改善效果确切，患者对于治疗结果满意度较高。

3 关节镜在终末期踝关节炎治疗中的应用

世界上大约15%的成年人会受到关节炎引起的关节疼痛的影响，另外，大约1%的人患有踝关节炎[17]。踝关节炎是由多因素参与的广泛关节软骨损伤，大约80%的踝关节炎患者是由创伤造成的[17]。踝关节炎还是退行性疾病，与髋关节炎和膝骨关节炎患者相比，踝关节炎对年轻人的影响更大。一般来说，踝关节炎患者比髋关节炎或膝骨关节炎患者年轻12～15岁[18]。终末期踝关节炎治疗的金标准是踝关节融合术，这种方法可消除各种原因导致的终末期关节炎引起的疼痛。随着关节镜技术的发展，关节镜下踝关节融合术也展示出良好的疗效，得到了患者的广泛认可[19]。

钟浪等[20]在关节镜下应用双平行无头加压螺钉行踝关节融合术（微创组）治疗16例踝关节炎患者，采用开放踝关节融合术（开放组）治疗12例踝关节炎患者，术后3个月微创组骨性融合率为93.8%，高于开放组的66.7%（P＜0.05）；术后1年微创组AOFAS评分为(75.3±2.7)分，明显高于开放组的(68.8±2.5)分（P＜0.05）。史冀鄂等[21]将56例晚期创伤性踝关节炎患者随机分为A组和B组，A组28例采用开放踝关节融合术，B组28例采用关节镜辅助下踝关节融合术，结果，B组患者术中失血量少于A组（P＜0.05），术后住院时间短于A组（P＜0.05）。Zhang等[22]对9例终末期结核性踝关节炎患者行关节镜下踝关节融合术，所有患者在（18±4）周时均显示骨性融合。Morelli等[23]将23例接受踝关节融合术患者分为两组，A组行开放手术，B组行踝关节镜手术，在6个月的随访中，虽然两组的疼痛均得到缓解，但差异无显著性（P=0.162）；与A组比较，B组住院时间更短（P=0.001），A组出现了更多并发症。Yang等[24]报道，采用关节镜辅助下踝关节融合术治疗60岁以上患者的终末期踝关节炎，方法可靠，愈合率高，功能恢复良好，并发症发生率低。通过关节镜下踝关节融合术可以实现冠状面和矢状面的畸形矫正[25]。在终末期踝关节炎的治疗方法中，关节镜辅助下踝关节融合术治疗不仅显示出手术创伤小、对踝关节周围软组织结构损伤小、显著减少术中出血量和缩短住院时间以及术后踝关节功能恢复更好等优点，而且与开放踝关节融合术相比，短期内骨性融合率更高。

4 关节镜在跟距骨桥治疗中的应用

跟距骨桥又称为跟距骨联合，指跟骨与距骨之间的异常连接，是跗骨联合中发病率最高的一种，约占跗骨联合的23%～53%[26]。跟距骨桥发病比较隐匿，症状缺乏特异性，30%～64%的患者是两侧跟距骨桥同时发病[26]，且多数患者无症状，症状出现与跟距骨桥的骨化和活动量增多有关。跟距骨桥的骨化年龄为12～16岁，所以出现症状的人群多为中青年。近年来有文献报道关节镜下跟距骨桥切除术取得了不错的临床治疗效果，目前临床上常用的关节镜手术入路包括后入路、后内侧入路以及跗骨窦入路等，也有采用跗窦入路。最常规的入路为后入路，后内侧入路以内踝尖后方2横指作为观察入路，内踝尖下方大约3横指宽作为工作入路。

吴国忠等[27]报道了采用关节镜下改良后踝入路切除治疗9例成人疼痛性跟距骨桥患者，末次随访时疼痛VAS评分为(0.7±0.5)分，较术前的(4.2±0.5)分有显著下降（P＜0.05）；AOFAS评分为(94±4)分，与术前(62±2)分比较亦有显著升高（P＜0.05）。冯龙等[28]采用关节镜下内后方入路行跟距骨桥切除治疗疼痛性跟距骨桥患者12例，术后随访24个月，疼痛VAS评分由术前(6.82±0.80)分减少至末次随访时(1.52±1.20)分（P＜0.05），AOFAS评分由术前(48.80±6.85)分提高至末次随访时(86.90±7.44)分（P＜0.05），患者主观疗效满意率为83.33%。黄晟等[29]比较了踝关节镜术与开放性手术治疗疼痛性跟距骨桥患者的临床疗效，其中20例采用踝关节镜术治疗，其并发症发生率为5.00%，显著低于19例采用开放性手术治疗的患者（31.58%，P＜0.05）。另有研究显示，关节镜下跟距骨桥切除术术后效果并不比开放性手术差[30]。可见，关节镜下跟距骨桥切除术可以显著改善患者的术后疼痛症状，提高患者的术后功能，实现术后快速康复，术后感染、瘢痕形成以及神经瘤形成的风险都得到减小。

5 关节镜在距骨骨软骨损伤治疗中的应用

距骨骨软骨损伤实际上是距骨滑车局限性软骨剥脱，可使深部的软骨下骨受累，是踝关节慢性疼痛的主要原因之一，在踝关节损伤中比较常见，其内侧损伤占67%，比外侧损伤更常见[31]。距骨骨软骨一旦损伤，由于缺乏血供很难实现自我修复，若治疗不及时，最终可发展为踝关节骨性关节炎。距骨骨软骨损伤患者通常都会有踝关节扭伤或踝关节骨折外伤史。非创伤性因素也可能引起此类损伤，如先天性因素、韧带松弛、激素治疗、内分泌异常、酗酒等。手术治疗方式也有多种，如软骨下钻孔术、微骨折术、自体或异体骨软骨移植、青少年软骨微粒移植、基质诱导自体软骨细胞移植、浓缩骨髓抽吸液以及富血小板血浆注射等。利用关节镜能够更好地诊断距骨骨软骨损伤，并且是判断各治疗方式疗效的强有力证据。

徐明明等[32]采用镜下微骨折联合富血小板血浆关节腔注射治疗了23例距骨骨软骨损伤患者，未发生严重手术并发症，术后随访发现患者疼痛VAS评分显著降低，AOFAS评分显著增加，术后12个月磁共振成像检查发现，距骨骨软骨损伤信号较术前显著改善。陈小强等[33]对29例距骨骨软骨损伤患者行关节镜辅助下带骨膜胫骨移植治疗，术后9～14周截骨端均已愈合，术后AOFAS评分及踝关节活动度均明显高于术前（P＜0.001），VAS疼痛评分低于术前（P＜0.001）。Yang等[34]对25例距骨骨软骨损伤患者行关节镜下微骨折手术治疗，与术前相比，所有患者术后功能均有显著改善。D'Ambrosi 等[35]报道，26例距骨骨软骨损伤患者采用关节镜下自体基质诱导软骨形成术治疗，术后随访24个月，末次随访时12项简版生活质量量表（SF-12）评分、加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）活动量表评分以及AOFAS评分均较术前显著改善（P＜0.05）。可见，在关节镜辅助下治疗距骨骨软骨损伤是一种可行的治疗方案，术后踝关节疼痛症状明显减轻，且这种方式对机体损伤小、并发症少、术后恢复得更好。

6 关节镜在Haglund综合征治疗中的应用

Haglund综合征的三联征是跟骨后上结节异常骨性凸起（Haglund畸形）、跟骨后滑囊炎和跟腱止点病，发病年龄为20～40岁，女性发病率大于男性，可单发也可能双侧同时发病。Haglund综合征具有一定的遗传倾向，有家族史的人患Haglund综合征的概率是无家族史者的5倍[36]。Haglund综合征是后足跟部常见疼痛原因之一，初始治疗方式多为保守治疗，若效果不好则应考虑手术治疗。切开手术治疗Haglund综合征的并发症包括切口感染、软组织液化导致切口愈合不良、跟腱撕脱骨折、跟腱损伤、皮神经损伤、瘢痕导致的疼痛不适以及脚踝僵硬等。随着关节镜技术的发展和微创理念的兴起，关节镜下治疗Haglund综合征也在临床上开展。

张程等[37]采用关节镜微创跟骨成形术治疗了15例Haglund综合征患者，术后12个月，AOFAS评分显著高于术前和术后3个月（P＜0.05），疼痛VAS评分显著低于术前和术后3个月（P＜0.05）。Vega等[38]对12例Haglund综合征患者行关节镜下跟骨成形术加带线锚钉跟腱加强术，所有患者均恢复了日常活动，未出现严重并发症，平均AOFAS评分由术前70分（55～85分）提高到术后92分（63～100分）。Laumonerie等[39]在10例尸体上成功实施了关节镜下Haglund畸形切除术，切除骨突平均最小厚度为7 mm（5～9 mm），平均前后距离为23 mm（20～25 mm）。与开放手术相比，关节镜下治疗Haglund畸形术后并发症更少，术后外形更美观。关节镜下微创治疗Haglund综合征是一种可重复的、安全、有效的治疗手段。关节镜下跟骨成形术治疗Haglund综合征减少了跟腱撕裂的风险和术后并发症的发生，疗效提高。经验丰富的关节镜医生术中不需要进行C臂透视验证就可以实现跟骨后上突彻底清理。

7 结 论

微创治疗足踝外科常见疾病显著提高了治疗效果和患者的满意度。关节镜在足踝外科手术中应用具有许多优势，包括操作微创、易于被患者接受、对足踝部解剖结构破坏和损伤较小、术中失血量少、住院时间短、可以实现术后快速康复等。与传统开放手术相比，踝关节镜术显著改善了患者术后功能活动，减少手术并发症，切口更为美观。Zekry等[40]研究显示，踝关节镜检查的并发症发生率为3.4%～9.0%，前入路踝关节检查并发症中最为常见的是腓浅神经损伤，后入路踝关节检查的最常见并发症为跟腱僵硬。当然踝关节镜技术也存在一定不足，比如术者学习时间较长，需要经过专业培训；对技术操作要求较高，要有一定操作技巧；需要熟练掌握足踝部正常解剖结构等。精密的器械是保障手术顺利实施和术后良好功能恢复效果的关键，术中自动白平衡调节可以显著减少术前准备时间，提高手动调节的精准度。目前，关节镜器械还有待进一步改进和提高，临床操作时经常会出现术中光源线以及刨削系统各种线相互缠绕的情况，有时会严重影响手术操作，也会增加术中感染风险；优化关节镜设备、简化各种线路有利于术中操作，还能减少手术时间。未来需要发展关节镜技术与人工智能、混合现实等技术结合，进一步提高治疗精确性和安全性。