错牙合畸形的咬合接触特征及其与颞下颌关节紊乱病关系的研究进展

张哲源 武秀萍

咬合（occlusion）狭义上是指下颌各种功能运动中上下颌牙发生接触的现象，广义概念则是指咀嚼过程中口颌系统（包括牙、颅面骨骼、颞下颌关节和神经肌肉系统等）各组分间的功能关系[1]。临床上，不同类型的错牙合畸形影响上下颌牙列间动态和静态的接触，进而导致整个咀嚼系统的功能紊乱。咬合接触异常会造成牙合干扰，引起牙周组织压力增加，其中的传入性机械性感受器受到刺激，通过中枢神经系统反馈调节咀嚼肌，导致相应肌群原有的平衡被打破，构成诱发TMD的危险因素[2]，因此学者们对异常咬合的关注度与日俱增。本文就错牙合畸形的咬合接触特征及其与TMD关系的研究作一综述，以便为临床诊断及治疗提供帮助。

一、错牙合畸形的咬合接触特征

1.安氏Ⅱ类错牙合畸形的咬合接触特征：安氏Ⅱ1类患者临床特点为上颌前牙唇倾，前牙深覆牙合、深覆盖等。近年来研究咬合接触特征的方法有咬合纸染色法，光牙合分析法，T-scan咬合记录分析法等等，目前T-scanⅢ分析系统是比较主流的研究咬合接触特征的工具，在测量咬合接触等相关的时间上精准高效，未来有望辅助临床以便诊断和改善异常咬合[3～5]。王艳玲等[6]运用T-ScanⅢ咬合分析系统测量安氏Ⅱ1类患者各项咬合接触特征，发现此类人群相较正常牙合组来说，前牙牙合接触面积明显大于正常牙合组而后牙牙合接触面积明显小于正常合组；在牙尖交错位（intercuspal position，ICP）建立过程中，安氏Ⅱ类1分类组的COF随牙合力水平的上升逐渐向远中移动，而正常牙合组的COF与牙合力水平之间没有必然联系，提示安氏Ⅱ1类人群与正常人群的咬合接触特征主要存在矢状向的差异；另外，安氏Ⅱ1类组的ICP咬合接触时间及前伸和左右侧牙合分离时间均显著高于正常牙合组。冯欣华等[7]运用T-ScanⅡ咬合分析系统对比研究安氏Ⅱ1类患者正畸治疗前后咬合接触特征，发现此类人群左右两侧牙合力不对称，牙合力中心点远离正常范围并且其最大位移偏大，这些结果都是安氏Ⅱ1患者的咬合异常因素导致的不平衡现象。

前牙区闭锁性深覆牙合，下颌矢状向生长发育不足是大部分安氏Ⅱ2患者主要的临床表现[8]。张月兰等[9]通过研究Ⅱ2患者正畸治疗前后咬合接触特征发现排齐整平后的咬合接触时间平均减少了0.60 s，各项牙合分离时间均有不同程度的减小，而且在ICP时切牙区的牙合力百分比平均减小了19.40%，而尖牙及双尖牙区牙合力百分比增大12.98%；另外，治疗后的前牙区牙合接触点数在ICP时有所减少，磨牙区牙合接触点数则相对增加，表明此类患者在排齐整平后异常咬合有所改善，咬合功能趋于稳定。Navarro等[10]研究发现安氏Ⅱ2类患者的磨损牙位及磨损程度与正常牙合组不同，主要体现在其下前牙唇面和后牙磨损更严重，这一现象可能是由于安氏Ⅱ2类患者特殊的牙齿排列方式及异常咬合接触所造成的。上述研究表明无论是哪种分类的安氏Ⅱ类错牙合畸形，其咬合接触特征相对应的测量指标都与正常牙合的测量指标有一定程度的差异，如OT、DT增大，MMCOF增大等，这些差异意味着安氏Ⅱ类可能存在着早接触和牙合干扰等异常咬合现象。

2.安氏Ⅲ类错牙合畸形的咬合接触特征：Ⅲ类患者的错牙合特征，多表现出三向不调：①矢状不调-前牙反牙合；②水平向不调-后牙反牙合；③垂直向不调-可能为正常、反覆牙合也可能为浅覆牙合或者开牙合。国外有学者[11]研究不同错牙合类型患者的咬合接触面积时发现Ⅲ类错牙合患者的咬合接触相较其他组而言最少，咬合处于不平衡状态，这一结果可能受其前牙反覆牙合、反覆盖及上下牙弓不调所影响。安氏Ⅲ类错牙合患者除了矢状向不调外往往还伴有水平向不调，如后牙反牙合或偏牙合。Takeshita[12]研究发现单侧后牙反牙合患者的牙合力中心点距中线的距离明显大于正常人群，而且两侧咬合接触面积、咬合力及髁突活动路径均显著不对称，这些异常表现都是相关口颌系统疾病的危险因素。张秦兰蕙[13]等认为骨性安氏Ⅲ类错牙合伴偏颌患者的牙列及咬合关系随颌骨的旋转偏斜而出现不对称；而上颌尖牙的侧方运动引导斜度在偏侧更大，可能对侧方运动时的后牙分离造成影响。另外，垂直骨面型不同的安氏Ⅲ类患者咬合接触特征也不尽相同。宋薇[14]研究发现，虽然不同垂直骨面型的Ⅲ类患者的牙合分离时间均大于正常值，但不同组之间还存在差异，比如Ⅲ类高角患者的牙合分离时间及牙合干扰发生率偏高，这可能是因为此类人群在前伸运动过程中其后牙垂直打开的幅度较小，并且肌群高度紧张，最终导致后牙牙合干扰发生率及咬合分离时间上升。骨性Ⅲ类患者由于上下颌骨骨量不调，往往存在牙性代偿，Manuela等[15]在探究骨性Ⅲ类患者正颌外科术后的稳定性因素时发现，咀嚼效率在术后两年基本恢复至对照组水平，而咬合力及咬合接触面积虽然有所改善但并未达到正常水平，可能是由于咬合力及咬合接触面积很大程度上依赖于咬合关系，这就提示此类患者在手术治疗后应进一步调整咬合。

二、咬合异常与TMD的关系

TMD是口腔临床方面的常见病之一，其致病因素多样，病因及致病机制尚未完全明确，因此也是一直以来临床诊疗过程中的重难点。刘洪臣[16]提出应将该病命名为“颞下颌紊乱病”，涵盖了关节、咀嚼肌、咬合及精神心理方面的紊乱，有助于对此类病的深刻认知及临床诊治。下文将进一步探讨咬合异常与TMD之间的关系。

咬合异常常常被临床医生认为是TMD的潜在因素，两者之间的关系也一直备受关注且充满争议。部分学者[17～19]研究表明：有些咬合异常如不对称咬合等，与TMD的发生有一定的相关性，可以将其视为TMD的致病因素之一。临床上有学者认为[20]：牙尖交错牙合（intercuspal occlusion，ICO）时的髁突位置决定了咀嚼系统的平衡，而异常的覆牙合覆盖则可能破坏这一现象，改变了下颌的功能位置及髁突和关节窝的位置关系，进而加大TMD发生的风险。Adrian[21]等人研究发现Ⅱ类错牙合、TMD以及深覆牙合之间有一定的相关性，可能是因为伴有深覆牙合的Ⅱ类磨牙关系会增加颞下颌关节区的负担并且造成周围肌群的疼痛和不适。另外，Henrikson等[22]临床研究后发现，进行正畸治疗后的安氏Ⅱ类患者TMD发生率降低，也说明咬合异常可能在一定程度上影响着TMD的发生。

然而从TMD近年来的研究发展史[23]来看，咬合异常由作为诱发TMD的主导因素逐渐转变为局部生物学因素之一。一些临床医生[24]认为是“躯体病症—精神心理”的多种致病因素共同导致TMD，而咬合异常则不是其中的主要因素。国外有学者基于SHIP研究[25]发现，咬合干扰与TMD并无直接联系，其在TMD的发生发展中所占分量非常小。虽然咬合与TMD存在一定程度的相关性，但这不等同于因果关系[26]，切忌将两者混为一谈。Manfredini研究[27]发现有的患者咬合改变，但并未表现出关节方面的症状；而临床上对部分TMD患者进行咬合治疗后，关节症状也并未好转。这一现象的发生可能是由于个体差异，每一个体对咬合发生改变的感应程度和阈值参差不齐，并且TMD作为多因素致病的疾病，容易受其他条件的干扰，很难在实验中找到两者之间的直接联系。还有学者表明[28]没有循证医学证据可以证明咬合与TMD之间的确切关系，咬合异常可能不是导致TMD的原因而是TMD产生的结果。咬合异常与TMD的关系存在大量争议，可能是因为在不同学者的研究过程中对TMD的诊断标准不同且咬合异常的标准难以界定。此外，以往文献中样本质量上存在很大差异，应在增加样本量的基础上制定更具体的纳入排除标准，进行流行病学调查和基础实验与临床相结合，建立循证医学研究，进一步明确两者间的关联。

三、TMD的咬合治疗

目前虽然没有证据可以证明咬合与TMD之间的直接联系，但临床工作中依然不能忽略一些共性的咬合异常，因为稳定的咬合状态是口颌系统正常运行的前提。国内有学者研究发现[29]当患者同时存在咬合干扰和TMD时，其临床症状往往比较明显。因此临床上要重视与咬合相关的治疗。临床现有的咬合治疗方法有：咬合板、调牙合、正畸治疗及拔除异常的第三磨牙等[30]。

国内外均有不少与咬合板相关的临床研究，Michelottimi[31]认为咬合板是比较常用且有效的治疗咬合功能异常的方法。Moraissi等[32]研究发现伴TMD患者经稳定型咬合板治疗后肌肉及关节异常活动显著减少，改善牙合异常接触及下颌运动，极大程度解决开口受限及关节疼痛等症状。国内学者[33]研究发现经RW牙合板治疗后伴有TMD的安氏Ⅱ类错牙合患者可以解除CO位（正中牙合位，centric occlusion）的制锁关系，髁突进入CR位（正中关系位，centric relation position），下颌向后下旋转，磨牙及尖牙远中关系明显。这一发现指导临床若只以CO位的咬合关系进行正畸治疗的话，并不能消除导致TMD的牙合因素，最终导致治疗失败。因此在诊疗此类TMD患者的过程中，除了关注咬合因素外，还要重视髁突是否处在正常的生理位置（CR位）。

调牙合的目的[34]是为了尽可能消除牙合干扰和早接触等异常咬合现象，建立协调稳定的动态及静态咬合关系。侯潇[35]通过对10位TMD患者进行调牙合治疗及临床分析，发现治疗后3个月在关节弹响、颌面部疼痛及开口型方面都有明显改善。然而也有学者认为调牙合对治疗TMD没有积极作用[36]，可能是因为关节腔内已有不可逆病变，比如关节囊松弛等，调牙合治疗仅是针对口内异常咬合情况，故对此类严重的TMD患者效果不佳。调牙合属于不可逆的治疗方法，因此需要注意适应症的选择和调改量的控制[37]。

正畸治疗与TMD的关系近些年一直存在争议：Emshoff[38]认为正畸治疗既不能预防TMD的发生，也不能改善患者原有的TMD相关症状。沈刚[39]则认为正畸治疗的目的不是TMD本身，而是通过改善异常咬合关系来缓解TMD的症状。目前采用正畸治疗TMD的对象主要是那些伴有安氏Ⅱ类、Ⅲ类或个别牙扭转、反牙合等异常咬合明显的患者，目的则是为了消除牙合干扰、早接触等危险因素，建立良好稳定的上下牙列咬合关系[30]。

拔除异常的第三磨牙近些年也逐渐成为治疗TMD的方法之一。Guo等[40]研究发现第三磨牙伸长造成的牙合干扰是TMD的危险因素之一，并且通过临床治疗后分析发现，解除此类牙合干扰对于治疗TMD十分有效，同时患者的下颌运动和开口度等都有所改善。

综上所述，不同错牙合畸形的咬合接触特征各有特点，与TMD之间的关系也有很大争议，目前主流观点认为两者之间相关性较弱，并不等同于因果关系。尽管如此，临床诊疗中遇到伴TMD的患者仍需格外关注其是否存在咬合方面的问题，若发现异常，应及时解决相应问题，给予针对性治疗。未来需要更多研究来明确二者之间的相关性，进一步指导临床诊断，丰富治疗手段，改善疗效。