针灸治疗脑卒中后认知障碍的选穴规律研究

谭晓婵,贺晓旭,石学敏△

(1.天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.浙江省中西医结合医院，浙江 杭州 310004)

脑卒中后认知障碍(Post-stroke Cognitive Impairment，PSCI)定义为在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，临床主要表现为不能准确时空定向、容易遗忘、不能集中精神和不能读写认等。随着脑卒中发病率的日益增高，PSCI发病率亦呈线性增长。有调查显示，急性脑卒中后3个月有24%～55%患者出现至少1项认知域功能障碍[1-3]，有69.80%的患者在脑卒中后1年时仍存在认知损害[4-5]，并有1/3的患者最终会发展成痴呆。对PSCI的早期干预是改善卒中患者预后、提升患者生活质量的重要措施。目前有多项研究将针灸疗法应用于PSCI的治疗中。本研究尝试通过汇总目前针灸治疗PSCI的临床随机对照试验文献，提取有效的针灸处方，运用频次统计法、复杂网络分析法对腧穴处方进行深入的研究，以期为临床实践提供治疗参考及研究思路。

1 资料与方法

1.1 文献来源

使用计算机检索国内外文献数据库自建库至2020年3月31日以来公开刊载的文献。依据Cochrane协作网工作手册[6]的推荐，针对各类数据库特点采取相应的检索策略。见表1。

表1 中英文数据库检索策略

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①随机临床对照试验；②确诊为PSCI的患者，诊断标准符合国内或国际权威组织制定的标准；③试验组以针灸疗法(针刺、艾灸)为主要研究措施，对照组为除针灸外的任何中西医疗法；④针灸腧穴处方完整明确；⑤采用国内外认可的量表等进行疗效评定，且结论为针灸治疗PSCI有确切效果。

1.2.2 排除标准 ①同一研究项目重复发表(选取实验数据研究最全面者)，文章数据类似有抄袭嫌疑(选取发表时间最早者)；②各组完成研究例数<10例者；③动物实验。

1.3 文献筛选

将在九大数据库检索得到的文献题录导入NoteExpress，通过查重、阅读各题录的题目和摘要、下载题录全文细读等步骤，按照纳排标准剔除不符合的文献，并记录剔除数目及原因。

1.4 数据提取

最终纳入的文献由两名研究人员独立完成数据提取并交叉核对，所有资料统一使用Microsoft Excel 2010表格提取、录入并保存，采集包括篇名、作者、发表年份、期刊、腧穴处方和治疗信息等。参照《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)规范腧穴信息，并基于提取的有效处方建立腧穴数据库。

1.5 研究方法

1.5.1 频次统计法 运用频次统计法对所有腧穴的归经、特定穴归属进行归类、统计，描述其计量学特征，探讨针灸治疗PCSI腧穴处方的整体选穴规律。

1.5.2 复杂网络分析法 复杂网络(Complex Networks)是以网络化建模形式研究复杂现象的一种方法，用来描述真实世界中所存在的大量复杂系统[7]，其基本结构由节点和边组成，节点表示所研究的各个元素，而连线则表示元素间的相互作用关系[8]。本研究在复杂网络可视化分析软件Gephi 0.9.2上以完全图的方式建立可优化的腧穴配伍网络模型，单个腧穴即为网络中的节点，两个腧穴在单处方中的配伍关系即为边，单处方中的所有腧穴通过边相连形成一个子网络，再将所有处方形成的子网络进行叠加便可得到一个全连通的腧穴处方复杂网络图，即可建立复杂网络并对其进行拓扑结构分析。采用节点个数、边个数、平均路径长度(L)、平均聚类系数(C)及节点度的分布来反映该复杂网络的特征，腧穴重要性用节点的强度、介数和特征向量三者来共同衡量，腧穴配伍情况用边的权重表示，同时应用k-core分解筛选核心腧穴，并对核心腧穴的部位、归经和特定穴进行分析，以挖掘现代临床中针刺治疗PSCI的重点选穴规律。

2 结果

2.1 检索结果

初步获取文献996篇，查重后排除302篇，阅读题目及摘要后排除551篇，下载全文阅读后排除88篇，最终纳入文献55篇。其中英文文献2篇，中文文献53篇。

2.2 统计结果

2.2.1 PSCI腧穴处方一般规律 纳入文献提取的55个有效处方中，涉及59个腧穴，总使用频次达344次。处方中腧穴数1～13个不等，以6～11个腧穴使用为多。

2.2.1.1 腧穴-归经统计 所有腧穴按其归经整理，共涉及13条经脉。见表2。

2.2.1.2 腧穴-特定穴统计 所有腧穴按其特定穴归属整理，共涉及35个，总频次达280次。见表3。

表3 腧穴-特定穴统计表

2.2.2 PSCI腧穴处方复杂网络研究

2.2.2.1 复杂网络基本构成和属性 复杂网络具备小世界网络、无标度和社团结构等特征属性。小世界网络是指复杂网络同时具有大的聚类系数和小的平均距离[9]，在腧穴配伍网络中，其体现着腧穴配伍关系的紧密程度；无标度则指网络的节点度服从幂律分布，表现为网络中大多数节点度值较小，相反少数节点却拥有大量度值；社团结构亦称为模块性(modularity)，指网络中组内连接比较稠密的某些顶点构成的组别[10]。本研究构建的腧穴处方复杂网络。拓扑结构基本参数见表4。有60个节点、488条边，表示处方中共涉及60个腧穴、488组对穴；网络直径为2提示每条处方中平均包括2个腧穴；平均路径短，表示任意腧穴间平均经过1.72个腧穴即可相互联系；聚类系数(介于 0～1 之间，1 表示全连通网络)为 0.82，说明本网络连通程度较高。从特征属性而言，本网络的平均路径长度/平均聚类系数(即L/C)为2.09，小于随机设置一个网络所得的比值(L/C=3.786/0.108)35.06，可见本复杂网络具有小世界效应，同时腧穴节点度的分布呈现幂律分布特征，表示该网络具备无标度特性。

表4 研究构建复杂网络属性

2.2.2.2 基于节点中心性指标的核心节点挖掘 复杂网络的节点中心性又称节点重要性、中心化。无标度效应的存在使得复杂网络中拥有“核心节点”“末梢节点”，通过节点中心性指标可以分析出那些具有较大直接/间接影响力或占据着网络中的重要位置的重要节点。在腧穴配伍网络中，重要的节点意味着具有更多配伍次数的或更强的配伍作用的腧穴，这些重要的腧穴成为治疗疾病的“核心腧穴配伍”。常用的节点中心性指标包括节点度/强度(体现着该腧穴对其他腧穴的直接影响力和其在网络中的重要性)、介数[11](考虑腧穴节点在网络中的枢纽性即众多腧穴中通过该腧穴与其他腧穴形成配伍关系的可能性，高介数值的腧穴体现着更高的配伍能力)和特征向量[12](根据与腧穴节点相配伍的腧穴的重要性线性叠加体现着该节点的重要性，从侧面反应节点的重要程度)。本研究应用节点中心性指标对腧穴进行排序，以强度排序为首要排序方式，筛选出强度>100的腧穴节点共7个。拓扑值见表5。

表5 节点中心性排序表(强度>100)

2.2.2.3 基于边权重的核心腧穴配伍挖掘 在腧穴复杂网络中，若两个腧穴配伍在多个处方中出现则其配伍关系即边被赋予权重，随着处方数量的增加，网络中腧穴之间配伍关系的权重也会逐渐增加。本研究针对腧穴配伍网络应用边的权重对腧穴配伍进行发掘，其中权重>10的腧穴配伍共有14对。见表6。

表6 核心腧穴配伍关系表(权重>10)

2.2.2.4 基于K核分解方法的核心子网络挖掘 K-core[13-14]分解方法类似于剥洋葱，依据节点中心性依赖于其在整个网络中的位置的思想，通过逐层递归地移除网络中度值小于或等于k的节点，最终得出度值均大于k的核心子网络。本研究应用Gephi软件中“过滤”版块中“拓扑-K-核心”对所构建的腧穴配伍网络进行处理，得出包含16个腧穴节点的核心子网络。子网络见图1,核心腧穴属性见表7。分别为百会、神庭、内关、四神聪、风池、足三里、三阴交、水沟、肾俞、合谷、丰隆、太冲、太溪、神门、风府和印堂穴。

表7 K-core核心子网络腧穴属性

3 讨论

3.1 中医学对PSCI的认识

PSCI在中医学中无专病名，其虽结合了卒中及认知障碍两种疾病，在中医学领域中，仍依其主要临床症状归于“不慧”“呆痴”“痴呆”等范畴。历代医家对此病的发病机制有着不同的认识。有从五脏论治者，如汪昂在《医方集解·补养之剂》中言:“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”有从阴阳论治者，如孙思邈在《备急千金要方》中云:“又呻而好恚，恚而善忘，恍惚有所思，此为土克水，阳击阴，阴气伏而阳气起”，言明善忘与阴阳有联系。亦有从虚、火、痰和瘀等论治者，如王清任《医林改错》有“高年无记性者，脑髓渐空”“凡有瘀血也令人善忘”的描述，《临证指南医案》中曰：“风阳上扰,痰火阻窍，神识不清”，陈士铎在《临证录》亦言:“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”这些认识沿用至今仍符合临床实际且为现代医家[15-17]所认可。在此基础上，现代医家也有新的认识，如王永炎院士[18]提出从浊毒论治，认为痰瘀酿生浊毒、败坏脑络脑髓是导致本病发生发展的关键，即“浊毒损伤脑络”是主要病机。

3.2 针灸治疗PSCI的整体选穴规律

综合前文所述选穴的归经、特定穴统计结果而言，除手太阳小肠经外，其余经脉均有涉及，腧穴所属特定穴种类较多，但总的看来重点鲜明，所选腧穴多属督脉、胆经，特定穴归属则是以交会穴、五输穴为主。

《难经·二十八难》载：“督脉者……上至风府，入属于脑。”督脉是十四经中唯一一条直接与脑络属的经脉，刺激督脉腧穴可通髓益智、调气醒脑。《灵枢·经脉》言：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后……”。可见足少阳脉遍络头部，且胆经属胆络肝，刺激胆经腧穴能疏通头部局部气血、行瘀开闭。本研究纳入的五腧穴经统计均为合穴及输穴，其中合穴五行属土和水，输穴全为阴经穴，五行属土。刺激这些腧穴，既可滋先天之精，又可补后天之本，使气血有源、濡养髓窍。而交会穴兼治本经病和所交经脉病。本研究中使用频次最高的交会穴为百会、神庭和风池，风池属胆经交阳维脉，百会、印堂属督脉交膀胱经、胃经等，皆与头部有着紧密的联系，可通调全身气血以上荣脑窍、调神益智。

3.3 针灸治疗PSCI的重点选穴规律

近年来，复杂网络方法被引入中医学领域用于相关知识的发掘，越来越多的研究[19-21]结果表明，使用该法可更好地再现中医体系与临床的复杂性，尤其可反映腧穴之间非线性、动态性和复杂性的特征[22-23]。将复杂网络运用于针灸治疗PSCI的现代临床研究中，发现该处方中的腧穴网络具有小世界网络和无标度的属性，符合复杂网络的基本特征。可见，该处方并非腧穴的随机组合，而是在中医学理论指导下，通过少部分重要的腧穴节点，将其他随症或辨证的配穴紧密地联结在了一起。

结合节点中心性指标、K-core分解方法对针灸治疗PSCI腧穴处方进行优化后，得出16个核心腧穴形成核心处方，本处方选穴以局部头部督脉腧穴为主，配合心肝肾脏腑原穴、脾胃经补益之穴，再辅以各经交会穴，总络全身。其中百会、神庭、四神聪、风池、水沟、风府和印堂穴位于头部，PSCI病位即脑，体现了“腧穴所在，主治所在”的作用特点，且此七穴均可清利头目、调神益智；现代影像学[24]也证实针刺百会、印堂可激活多个脑功能区，有助于减轻认知障碍患者的神经精神症状。内关、水沟及三阴交三穴亦为石学敏院士“醒脑开窍”针刺法之主穴，内关为八脉交会穴，通阴维脉，养心安神、通调气血，是治疗心、神志疾患的首选穴位；水沟一为督脉穴，泻之可开窍启闭、健脑安神;二为十三鬼穴之一，长于治疗精神、神志疾患。三阴交为肝、脾和肾三经之交会，可补三阴、益脑髓和安神志。足三里、丰隆健脾可培固后天，肾俞填精可滋养先天，丰隆又可祛湿化痰为治痰要穴，三穴合之以补益气血、化痰开窍。合谷、太冲合称“四关”穴，有行气活血、开窍安神之功。太冲、太溪和神门又分别为肝、心和肾经之原穴，呆痴之病与心、肝、脾、肾的脏腑功能失调相关，所谓“五脏有疾，当取之十二原”，此三穴可调脏腑行气血，以补亏虚之本。

通过腧穴网络边的权重来看，本研究核心腧穴的配伍在百会、神庭、四神聪、内关、风池、足三里和三阴交中最为常见，配穴方法则以局部配穴和上下配穴为主。对于病变部位明确的病症，局部配穴法可疏调对应部位的经络气血，且《灵枢·终始》篇言:“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在足者取之腘”。可见针刺治疗PSCI的腧穴配伍综合考量、兼顾虚实，充分体现了以四肢部为“本”、头面部为“标”的标本理论内涵之一。

总之，本病的病机治疗虽历代以来认识皆有不同，但正如中医药可“以方测证，以证测病”，亦可从文献中的有效临床腧穴处方推断和认识现代PSCI的发病机制。综述前文可看出，现代PSCI病机多责之于心、肝、脾和肾等脏功能失调，为本虚标实之证。导师石学敏院士在结合前人理论及现代医学研究的基础上提出，本病病位在脑，脑为元神之府，神机、记忆皆生于脑，脑病则神机失用、记忆匮乏；脑亦为奇恒之腑，诸髓所聚，肾精衰亏，脑失所养，痰瘀阻窍，窍闭神匿，神机失用，发为痴呆；治疗上则以“醒脑补脑、调神益智”为主。

4 小结

针灸疗法是一种操作简便、运用灵活、安全有效和价格低廉的独特的非药物疗法，临床应用于多种疾病的治疗，尤其在治疗脑卒中、认知障碍和疼痛类病症等方面发挥着重要作用，其内在含义值得继续深入挖掘。本研究分析了国内外近20年的临床文献信息，探索目前针灸治疗PSCI的临床研究现状、腧穴处方规律，再次印证了复杂网络研究方式应用于针灸疗法数据挖掘的可行性，也开拓了相关治疗参考及研究思路，以期使针灸疗法更好地服务于临床。