通督醒神针刺法治疗脑小血管病认知障碍的临床研究

韩 旭，王 墨，李 岩△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

脑小血管病(Cerebral small vessel disease,CSVD)是指颅内小血管病变引起的缺血性或出血性脑损害，急性发作的临床表现为腔隙性卒中或脑出血，慢性病变主要临床表现为呈阶梯样进展的认知功能下降[1]。脑小血管病认知功能障碍(Vascular cognitive impairment caused by cerebral small vessel disease,CSVD-VCI)是临床常见认知功能障碍之一，近年来发病趋势日益增高，随着疾病的进展可逐渐发展为血管性痴呆(Vascular dementia，VD)，造成沉重的家庭和社会负担。目前，西医缺乏特异性的治疗方法且疗效有限。大量研究显示，针灸治疗认知功能障碍具备确切疗效和明显优势，日益受到重视。笔者对通督醒神针刺法治疗CSVD-VCI患者的临床疗效进行观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均来自于2020年1月—2021年1月在黑龙江中医药大学附属第一医院针灸一科门诊诊治的患者，根据纳入先后顺序，用随机数字表法分为通督醒神组(30例)和普通针刺组(30例)。通督醒神组男性21例，女性9例；平均年龄(66.60±9.43)岁；受教育年限(10.20±1.45)年。普通针刺组男性20例，女性10例；平均年龄(66.40±9.45)岁；受教育年限(10.37±1.56)年。两组患者在性别、年龄及受教育程度上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》[2]中CSVD-VCI的诊断标准，总结要点为：①主观报告及客观检查存在的认知功能下降，出现1个或多个认知域的障碍；②CSVD神经影像学诊断，包括腔隙性梗死、缺血性白质改变、血管周围间隙扩大、皮质微梗死和微出血；③确立CSVD为认知损害的证据：认知损害与脑小血管病事件具有时间及部位的相关性，无卒中事件发生但有明显的信息处理速度、复杂注意及执行功能障碍，影像学表现足以解释存在的认知障碍；④排除足以解释认知损害的其他影像学改变或疾病。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准(研究用)》[3]，采用SDSVD量表对中医证候进行辨别，辨证分型为肾精亏虚型。各证候满分30分，≥7分该证候成立。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄45～80岁；③受教育年限>8年或初中以上文化水平；④蒙特利尔认知评估量表(MoCA)<26分；⑤工具性日常生活活动能力量表(IADL)评分≤9分；⑥Hachinski缺血量表(HIS)评分≥7分；⑦经颅脑MRI平扫检查，提示为多发腔隙性脑梗死或(和)广泛脑白质高信号；⑧依从性好，近期未进行其他相关治疗。

1.4 排除标准

①汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>8分；②患有严重内脏疾病及血液系统疾病的患者；③拒绝针灸治疗的患者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组患者在治疗期间均给予相应的个体化基础治疗，如控制血压、抗血小板治疗、调脂治疗和降糖治疗等，依据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[4]进行。

2.2 通督醒神组

2.2.1 选穴 百会、神庭、水沟、上星、四神聪、印堂、内关(双)、神门(双)、三阴交(双)、太冲(双)、悬钟(双)和太溪(双)。

2.2.2 操作 针具选取华佗牌0.35 mm×40 mm的一次性无菌毫针，患者取仰卧位，针具及皮肤进行常规消毒，水沟穴施以雀啄法，以眼球湿润为度，其余各穴施以平补平泻手法，得气后留针40 min，每日1次，每周治疗6 d，休息1 d,共治疗4周。

2.3 普通针刺组

2.3.1 选穴 参照赵吉平教授主编的《针灸学》(第3版)中“痴呆”病选穴，即百会、四神聪、内关(双)、足三里(双)、悬钟(双)和太溪(双)。

2.3.2 操作 针具选取华佗牌0.35 mm×40 mm的一次性无菌毫针，患者取仰卧位，针具及皮肤进行常规消毒，各穴施以平补平泻手法，得气后留针40 min，每日1次，每周治疗6 d，休息1 d,共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 整体认知功能评价 应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)，本研究采用王炜等[5]翻译版，总分为30分，≥26分为正常，教育年限≤12年者加1分。

3.1.2 注意力与处理速度评价 连线测验A(TMT-A)，是Halstead-Reitan神经心理成套测验的分测验，要求受试者以最快的速度按顺序连接25个数字，记录完成时间。

3.1.3 执行功能评价 连线测验B(TMT-B)，考虑我国人群对英文字母的掌握程度良莠不齐，故本研究采用郭起浩教授[6]修订版，将数字包含在正方形和圆形两种图形中，要求受试者按顺序交替连接，记录完成时间。

3.2 疗效判定标准

参照《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准(研究用)》[3]，以MoCA量表评分作为整体疗效评定依据。疗效指数≥20%时为显效；疗效指数≥12%时为有效；疗效指数<12%时为无效；疗效指数≤-12%时为恶化。疗效指数=(治疗后MoCA评分-治疗前MoCA评分)/治疗前MoCA评分×100%。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较 通督醒神组总有效率为93.33%,明显高于普通针刺组的76.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表示通督醒神组的疗效优于普通针刺组。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后MoCA评分比较 两组治疗前MoCA评分差异不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗前后组内相比和治疗后组间相比，差异有统计学意义(P<0.05)。表明两组治疗都能提高患者MoCA量表评分，提高患者整体认知水平，且通督醒神组明显优于普通针刺组。见表2。

表2 两组MoCA量表评分比较

3.4.3 两组治疗前后TMT耗时数比较 两组治疗前TMT-A、TMT-B耗时数差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗前后组内相比和治疗后组间相比，差异有统计学意义(P<0.05)。说明两种方法都能改善患者的执行功能、注意力及处理速度，但通督醒神针刺法疗效优于普通针刺法。见表3。

表3 两组TMT耗时数比较

4 讨论

脑小血管病认知障碍(CSVD-VCI)依据其临床表现，当归属于中医学中“痴呆”“呆病”等疾病领域。此病病位在脑，髓海不足、神机失用为基本病机，其病理性质属本虚标实之候。基于此，益精填髓、开窍醒神当为本病的治疗关键。通督醒神针刺法以“病变在脑，首取督脉”为理论指导，选取督脉上的百会、神庭、水沟、上星、印堂及奇穴四神聪为主穴。《难经》云：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”。《医林改错》记载：“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”可见肾精生髓由督脉充养于脑，督脉通为脑髓充盈的基础。“通督”是指疏通督脉及其相联系的脏腑经络，使脏腑经络气血运行通畅，元神得以充养，益髓调神，防治脑病。“醒神”即开窍醒神，能使神机运行，人体脏腑经络等形体功能得“神”主宰从而促进各生理功能的恢复。“脑为元神之府”，既属于脑又络于脑的督脉可通元神之府，故“通督”亦可“醒神”。程红亮等[7]发现针刺督脉组穴可有效改善VCI患者的整体认知水平及日常生活能力。李岩教授在多年运用针灸治疗脑病临床经验的基础上，结合现代医学理论，钻研归纳出醒脑调神针刺法治疗VD，且效果显著[8]，在此基础上进一步研究和完善从而归纳出通督醒神针刺法[9]，并证实通督醒神针刺法对缺血海马组织神经元起到了良性调节作用，增加了BDNF和TrkB在CA1区的表达，通过抑制细胞凋亡、延长细胞存活时间、促进神经细胞再生达到预防和治疗VD目的，这是该法在VD的治疗中的主要机制[10-11]。

执行功能是一种复杂的认知功能，是指综合运用知识、信息处理问题，达到目的的能力。其包括优势抑制因子、定势转移因子和流畅性因子。执行功能的各个分因子在大脑中有各自独立的又有相同的脑区，这些区域十分广泛。相关脑区的受损，会导致不同程度的执行功能障碍。执行功能受损的患者不能完好地照顾自己或不具备正常的社交活动能力。1项关于针刺治疗轻度认知障碍患者脑静息态fMRI的研究显示[12]，针刺可以调节多个脑区的神经活动从而达到改善认知功能的目的。笔者认为，这可能是针刺改善CSVD-VCI患者执行功能的主要机制。CSVD-VCI的特征性早期受影响区域是注意力、处理速度和执行功能，早期干预可减缓疾病的进展从而降低痴呆的发生率。有研究显示[13]，针刺可以提高非痴呆型脑小血管病认知功能障碍患者的注意力及执行功能。林志诚等[14]将56例脑卒中后执行功能障碍患者随机分为两组，分别给予针刺百会治疗及常规针刺治疗，用BADS和TMT评价两组患者的执行功能，发现两种方法均可以改善患者的执行功能，且针刺百会治疗效果更显著。黎燕兰等[15]将60例入组患者进行随机对照研究，发现针刺对VCIND患者的执行功能及整体认知功能有积极作用。本研究结果显示，针刺可以缩短CSVD-VCI患者连线测验(TMT)时间，改善患者的执行功能、注意力及处理速度，这与以往相关研究的结果相符。本研究中，通督醒神组总有效率、MoCA评分及TMT耗时数显著优于普通针刺组(P<0.05)，表明通督醒神针刺法在提高患者的整体认知水平、改善执行功能、注意力及处理速度认知领域方面优于普通针刺组。

综上所述，本研究结果表明通督醒神针刺法在改善CSVD-VCI患者的整体认知水平、执行功能、注意力及处理速度方面均具有良性调节作用。该法操作简便，疗效确切，具备临床实用性。