浮针联合短刺夹脊穴治疗腰椎间盘突出症的临床研究

吴咚咚,张明明,李 岩

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是腰椎间盘产生退行性变，导致纤维环破裂，从而使髓核中的组织突出或脱出，刺激或压迫神经根或脊髓，引起腰腿痛或麻木等症状，是骨科较为常见的疾病之一[1]。LDH多发于25～50岁,且发病率逐年升高，因此LDH成为了关注的社会问题[2-3]。LDH治疗方法有手术和保守治疗[4]。但手术的费用较高，手术并发症较多[5]。而且据相关文献报道，保守治疗可缓解大约80 %LDH患者的症状[6]。非甾体抗炎类、解痉止痛类等药物进行西医保守治疗的不良反应较大[7-8]，而《急性、亚急性及慢性腰痛的无创治疗临床实践指南》中记载[9-11]针灸疗法是首选方案之一。因此本院研究浮针联合短刺腰夹脊穴治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月在黑龙江中医药大学第一附属医院治未病中心就诊的LDH患者120例作为研究对象。并将120例研究对象应用SASv9.4软件按1∶1生成随机数字表，随机分为传统针刺组和联合针刺组各60例。传统针刺组有3例脱落，联合针刺组有2例脱落，最后纳入统计的有效病例共有115例。两组LDH患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。见表1。所有研究对象都自愿签署知情同意书，并愿意配合本院的临床试验。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《腰椎间盘突出症》[12]和《骨科疾病诊断标准》[13]LDH诊断标准:①间歇反复发作性腰痛伴下肢放射痛；②病变腰椎棘突间及腰椎旁存在明显压痛；③腰部活动较受限；④股神经牵拉试验阳性；⑤腰部存在感觉障碍，腰部肌力减退；⑥影像学检查证实椎间盘突出存在。可通过以上①～⑤项中的任意2项加第⑥项即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准 依照《中医病证诊断疗效标准》[14]拟定本研究LDH的诊断标准:①存在跌扑闪挫、劳损过度或经受寒湿邪等相关病史；②存在体位不当、劳累过度和天气变化等因素诱发加重；③活动时可加重一侧或两侧腰部疼痛，腰椎按压两旁存在按压痛，可伴发向臀部及下肢放射痛；④影像学检查：X线显示相关病变节段的关节间隙变窄；⑤CT或MRI显示病变相关突出节段、类型和严重程度。

1.3 纳入标准

①符合LDH的中西医诊断标准；②治疗前1个月内未接受其他相关治疗；③年龄18～65岁，性别不限；④受试者同意参加研究项目，自愿接受治疗并配合观察者，本人或受理人可以签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女；②合并强直性脊柱炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、腰椎管内病变者以及恶性肿瘤、腰椎骨折病变者和腰椎手术者；③具有严重的心脑血管疾病，或传染疾病，或肝功和肾功异常；④合并癫痫或合并精神类患者；⑤不能配合相关治疗或者疗效无法判定者。

1.5 脱落标准

①在任何情形下，受试者不能继续进行本临床试验或直接向医生提出退出试验者；②依从性较差的受试者或失访者。

2 治疗方法

2.1 传统针刺组

参照中国中医药出版社出版的“十三五”规划教材《针灸治疗学》[15]中规定腰痛的治疗原则进行选穴：腰夹脊、肾俞、大肠俞、阿是穴、委中、申脉、大钟和腰阳关。穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T12345—2006)《腧穴名称与定位》[16]进行定位。操作方法:患者取俯卧位，消毒，应用0.40 mm×30 mm一次性安迪牌针灸针(贵州安迪药械有限公司)快速进针并得气，行提插捻转平补平泻法，留针30 min，每日治疗1次，每周5次，连续治疗4周。

2.2 联合针刺组

进行浮针和短刺夹脊穴联合治疗。

2.2.1 浮针治疗 要寻找到精准的肌筋膜触发点(Myofascial trigger point，MTrP)，触查患侧患肌精确进针。参照《浮针疗法治疗疼痛手册》[17]：与健侧对比，触查LDH常用的MTrP，患侧L4、L5、S1棘突旁凹陷中或同侧梨状肌投影处或同侧小腿腓肠肌的中央上下位置或外侧位置，若手下可感受到明显的紧涩感，为LDH的MTrP。患者体位为俯卧位，在患者的胸下位置和小腿处放置枕头，医者触查并确定MTrP点，医者做好施术部位和手指的消毒，施术选用一次性浮针(国家发明专利申请号：97-1-143188，公开号：CN-1186653A，直径1.5 mm，长度3.2 cm)，并在距离MTrP的外侧方或下方大约5 cm处平刺进针，在皮下向病灶方向进针，呈线状隆起且与肌层平行，软套管应全部埋入皮下，但在整体施术部位要无疼痛感。拇食中指做扇形扫散动作，扫散时间大约2 min，扫散频率大约80次/min。

在扫散的同时，助手应双手重叠并将掌心置于患者的L5～S1位置，向下施加力量，同时嘱咐患者与医者做抵抗运动。治疗后软套管将留置并用输液贴加以固定，并叮嘱患者5 h后拔出，在这期间可照常活动，并注意局部感染问题。每日治疗1次，每周治疗5次，连续治疗4周。

2.2.2 短刺治疗 患者取俯卧位，医者做好消毒工作，在腰夹脊穴运用0.45 mm×75 mm安迪牌针灸针(贵州安迪药械有限公司)倾斜75 °斜刺进针，并根据患者的肌肉丰厚程度选择进针深度，进针深度约40～50 mm，直至医者手下感觉针尖可碰触到腰椎椎弓板，停止进针，并在靠近腰椎椎弓板的位置进行小幅度提插捻转，使针感向病所传导，达到气至病所的效果，施用小幅度提插捻转的手法5次，留针30 min，每日治疗1次，每周治疗5次，连续治疗4周。

3 疗效评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[14]中腰椎间盘突出症(LDH)的疗效标准制定本研究的疗效评价标准：①痊愈:腰腿疼痛症状体征和腰背部疼痛完全消失，腰部活动度正常，可正常生活；②显效:腰腿疼痛症状体征和腰背部疼痛基本消失，腰部活动度明显改善，几乎不影响日常生活；③有效:腰腿疼痛症状体征以及腰背部疼痛感有所减轻，腰部活动度轻度障碍，可恢复部分日常生活能力；④无效:腰腿疼痛症状体征和腰背部疼痛和腰部活动度无变化，严重者可进一步加重，从而影响患者的日常生活。

4 疗效观察指标

4.1 视觉模拟评分(Visual analoguescale，VAS)

为由10个数字构成，标有0～9的一个标尺，“0”为无痛，“9”为最剧烈的疼痛，分值越高表示疼痛程度越重[18]。

4.2 Oswestry功能障碍指数问卷表(the Oswestry Disability Index,ODI)

从10个方面来评估腰痛的疗效观察指标，其中每1项分值为0～5分，0表示无任何功能障碍，5表示功能障碍明显。最后计算患者的ODI值，将10个项目的总分累加与最高分(50分)的百分比[19]。

4.3 腰椎日本骨科协会评分表(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)

从4个方面来评估腰痛的疗效评价指标。其最低为0分，最高为29分。分数越低表明腰部功能障碍越明显[20]。

5 统计学处理

应用统计学软件SPSS21.0处理分析本研究的所有数据，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用频数表示，组间比较采用卡方检验或Fisher exact检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

6 结果

6.1 VAS评分比较

治疗前两组VAS评分差异无统计学意义，具有可比性。治疗1个月后两组VAS评分均较治疗前有明显改善,差异具有统计学意义(P<0.01);联合针刺组优于传统针刺组，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2个月后，传统针刺组与联合针刺组VAS评分均较治疗1个月时降低，差异具有统计学意义(P<0.01)，且联合针刺组优于传统针刺组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较

6.2 ODI评分比较

治疗前两组ODI评分差异无统计学意义，具有可比性。治疗1个月后两组ODI评分均较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01),联合针刺组优于传统针刺组，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2个月后，传统针刺组与联合针刺组ODI评分均较治疗1个月时降低，差异具有统计学意义(P<0.01)，且联合针刺组优于传统针刺组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者ODI评分比较

6.3 JOA量表评分比较

治疗前两组JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗1个月后两组JOA评分均较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)；联合针刺组优于传统针刺组，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2个月后，传统针刺组与联合针刺组JOA评分较治疗1个月时明显升高，差异具有统计学意义(P<0.01)，但两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者JOA量表评分比较

6.4 疗效比较

传统针刺组和联合针刺组总有效率分别为68.4%和98.3%，统计结果显示两组差异具有统计学意义(P<0.01)，联合针刺组总有效率高于传统针刺组，见表5。

表5 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

7 讨论

LDH是由于腰椎的椎间盘发生退行性改变后，部分或全部纤维环破裂，髓核或纤维环突出，导致刺激或压迫腰部神经根，而引起的以腰腿痛为主要表现的一种疾病[21]。95%的LDH发生于L4～5和L5～S1[22]。LDH的西医常规治疗方法分为一般疗法、药物疗法、微创疗法、手术疗法及物理疗法等[21,23]。一般疗法主要为卧床休息、佩带腰围或改善生活方式等治疗方法。药物疗法主要为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物、脱水类药物和中枢性肌肉松弛剂等药物治疗方法[23]。微创和手术疗法主要为软组织松解术、注射治疗、射频热凝术和经皮椎间盘胶原酶化学溶解术等治疗方法[24]。物理疗法为牵引疗法、体外冲击波和中低频电疗等治疗方法[25]。但是药物疗法不良反应较多[7-8]；微创手术疗法并发症较多[24]。故急需探寻一种不良反应较少的治疗方法。

LDH隶属于“腰痛”“痹证”“腰腿痛”和“腰尻痛”等范畴，《诸病源候论》言:“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰腿痛”。故腰痛多因外感风寒、肝肾亏虚和跌扑损伤等因素导致腰部的筋脉闭阻,继而经筋失养，即“不通则痛”[26]。而针刺腰部相关穴位具有疏通腰府之气血、宣通腰府之经络以达到止腰部之痛的作用，且针刺治疗腰痛是首选治疗方法[9]。因此本研究选取针刺即短刺夹脊穴结合浮针的方法治疗LDH。

本研究选择短刺的方法在《灵枢·官针》中有记载：“短刺者,刺骨痹稍摇而深之,致针骨所,以上下摩骨也。”在《灵枢》中，短刺的含义是指接近骨面，治疗深部病痛例如骨痹等疾病。本研究选取主穴为腰夹脊穴，其在督脉和足太阳膀胱经之间，属于经外奇穴，可起到通两经经脉气血的作用。故短刺夹脊穴可通过调和阴阳气血来达到止痛的目的。

浮针疗法(Fu’s Subcutaneous Needling，FSN)也是治疗LDH的一套行之有效的疗法，是1996年6月符仲华老师结合现代医学和传统中医学总结出的新疗法[11]。由于浮针仅仅作用于皮下，而不深入肌肉的肌层，因此称之为“浮针”。从中医角度而言，浮针通过针具的传导和扫散的作用，能大面积地疏通经络之气，促进气血的运行，其通过刺激人体的皮部，运用就近取穴和以痛为腧的原理，最终针至病所，从而推动人体内气血的运行，达到止痛的目的[9]。从西医角度而言，其可能通过放松周围病变部位的软组织，从而减轻周围组织对神经的压迫，进而增加局部的血液循环，达到止痛的目的[9]。故本研究选用浮针治疗腰椎间盘突出症作为另一种治疗方法。

而对照组选穴按照中国中医药出版社出版的“十三五”规划教材《针灸治疗学》[15]中腰痛的治疗进行选穴，故本研究选取其为对照组，较具有代表性。本研究以短刺夹脊穴联合浮针治疗LDH，试验结果显示治疗后联合针刺组较传统针刺组临床总有效率显著增高，联合针刺可有效提高LDH患者临床疗效;不论是从ODI，JOA还是VAS量表均可显示，与治疗前比较，治疗后两组VAS和ODI评分降低，JOA评分升高，且两组间差异有统计学意义，提示短刺夹脊穴联合浮针可更有效地治疗LDH。综上所述，本研究采用短刺夹脊穴联合浮针治疗LDH的疗效确切，无论近期疗效还是远期疗效都远高于对照组，但导致疗效差异的具体机制仍需进一步研究。