伴有系统性疾病的白内障患者手术疗效及围手术期处理原则△

田美花 孟祥达 孙智勇 于金国 赫天耕 韩 琪 陈 松 颜 华

随着人口老龄化程度加重，白内障已成为影响我国老年人眼健康的公共卫生问题。手术是治疗白内障唯一有效的方法。然而随着年龄增长，系统性疾病发病率逐渐升高，如糖尿病、高血压、肾功能不全、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及血液系统疾病等，这些全身系统性疾病会影响白内障手术进行。因此，如何管理全身系统性疾病是安全完成此类患者白内障手术的关键性问题[1]。本研究总结此类患者在进行详细术前评估和加强围手术期管理的基础上进行白内障手术治疗的情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月至2020年5月在天津医科大学总医院眼科住院行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术的伴有系统性疾病的白内障患者401例(499眼)的临床资料进行分析，其中男204例(250眼)，女197例(249眼)；年龄16～90(66.70±13.18)岁；术前裸眼视力(UCVA)为手动至0.5，最佳矫正视力(BCVA)为手动至0.8；术前眼压为7.00～37.00(16.64±4.76) mmHg (1 kPa =7.5 mmHg)；术前角膜内皮细胞数为742～3731(2523.80±469.52)个·mm-2。入选白内障患者合并系统性疾病情况见表1。

表1 入选白内障患者合并的系统性疾病情况

患者入选标准：(1)入院诊断为白内障，同时伴有全身系统性疾病者；(2)能按时随访者；(3)患者充分知情并签署手术知情同意书。排除标准：(1)系统性疾病处于活动期或者急性期；(2)全身情况不能耐受手术者；(3)患有可能影响术前眼科检查(如眼轴测量、IOL Master测算)准确性的眼部疾病者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的要求，经本院伦理委员会批准，患者治疗前均知晓研究内容及目的，并签署知情同意书。

1.2 术前检查项目(1)眼科检查：术前行UCVA、BCVA、裂隙灯显微镜、非接触式眼压、直接或间接检眼镜、角膜内皮细胞计数、B型超声、生物测量和黄斑OCT等眼部检查。(2)全身及血液系统检查：包括血压、心电图、血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质及凝血功能检查，必要时行超声心动图和头颅CT等检查。所有患者术前血压平稳，控制在160/90 mmHg以下；术前血糖无明显波动，早餐前血糖≤7.8 mmol·L-1。

1.3 系统性疾病围手术期处理(1)高血压患者术前予单独或者联合用药，血压调至正常水平。基础血压较高不能降至正常者，血压控制在160/90 mmHg以下且平稳2周以上。术中缓解患者紧张情绪，并予心电监护。术后继续监测血压，规律口服降血压药物。(2)糖尿病患者严格糖尿病饮食，在内分泌科医生指导下规律口服降血糖药物或者注射胰岛素，早餐前血糖应≤7.8 mmol·L-1。(3)冠状动脉支架植入术后的患者病情稳定3个月以上，在心脏功能和凝血功能正常的情况下，白内障术前无需停用抗血小板药物治疗。(4)尿毒症期患者术前1 d行低分子肝素血液透析，同时予促红细胞生成素纠正贫血。血液检查血小板计数>60×109个·L-1，血肌酐<707 μmol·L-1。术后避免使用肾毒性药物，术后7 d眼部无出血则恢复抗凝治疗。(5)免疫系统疾病患者血液检查无活动性炎症，术前及术后应用人工泪液(玻璃酸钠滴眼液)联合非甾体类消炎药(普拉洛芬滴眼液)滴眼改善干眼症状。(6)血液系统疾病监测凝血功能及血小板数量。请血液科医生会诊，药物治疗原发病。血友病患者经输注凝血酶原复合物后凝血因子活性达到正常；血小板增多患者予小剂量阿司匹林防治血栓；血小板减少患者则予输血或成分输血，血小板计数60×109个·L-1以上方可实施手术。(7)慢性阻塞性肺疾病患者术前行肺功能检查，予解痉药，术前及术中持续低流量(1～2 L·min-1)氧疗。

1.4 手术方法所有手术均由具有十年以上超声乳化白内障吸除术手术经验的医生进行。术前3 d开始滴左氧氟沙星滴眼液(日本Santen公司)清洁结膜囊，每日4次，预防术后感染；术中使用4 g·L-1盐酸奥布卡因滴眼液(日本Santen公司)滴眼3次行表面麻醉；对年龄大、配合差、手术难度大、预估手术时间长者，采用20 g·L-1利多卡因3 mL(华北制药股份有限公司)球后阻滞麻醉，增加手术安全性。术中采用心电监护和持续低流量吸氧。常规行透明角膜切口，前房注入医用透明质酸钠(爱维，山东博士伦福瑞达制药有限公司)，连续环形撕囊，直径约5.5 mm，进行水分离后行超声乳化吸除晶状体核，注吸晶状体皮质，囊袋内植入折叠型人工晶状体，吸除医用透明质酸钠，水密切口，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏(美国Alcon公司)。

术后1 d、3 d、1周、1个月、3个月随访。术后1 d开始使用妥布霉素地塞米松滴眼液(美国Alcon公司)及普拉洛芬滴眼液(日本Senju公司)滴眼，每日4次，共2周。术后随访干眼及眼压情况，必要时加用人工泪液和降眼压药物对症治疗。

1.5 统计学分析数据采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析,采用Kolmogorov-Smirnov方法对数据进行正态性检验。对患者术前和术后3个月BCVA数据采用卡方检验分析；术前、术后3个月眼压符合正态分布，采用配对样本t检验分析；角膜内皮细胞数不符合正态分布，采用中位数(最小值，最大值)描述，组间比较应用Wilcoxon秩和检验分析；术后并发症的发生与系统性疾病的关系分析采用卡方检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况所有患者围手术期及术后随访期内系统性疾病均稳定，白内障手术均顺利完成，均未发生术中并发症。

2.2 手术前后患者BCVA术后3个月，患者BCVA较术前提高者481眼(96.39%)，不变者12眼(2.40%)，下降者6眼(1.20%)；术后视力较术前显著提高 (表2)。

表2 入选患者手术前后BCVA比较

2.3 手术前后患者眼压及角膜内皮细胞数对比患者术前眼压为(16.64±4.76)mmHg，术后3个月为(15.79±5.98)mmHg，差异具有统计学意义(t=2.710，P<0.05)；术前角膜内皮细胞数为(2523.80±469.52)个·mm-2，术后3个月为(2245.56±469.94)个·mm-2，差异具有统计学意义(Z=-17.307，P<0.05)。

2.4 眼部并发症及眼底情况术后3 d内，眼部并发症有一过性角膜水肿168眼(33.67%)、一过性高眼压63眼(12.63%)、一过性低眼压7眼(1.40%)、前房渗出14眼(2.81%) 。通过分类变量分析，2型糖尿病、尿毒症与术后一过性高眼压均相关(均为P<0.05)；冠心病与术后一过性低眼压相关(P<0.05)；2型糖尿病、高血压、冠心病、尿毒症、系统性红斑狼疮与术后一过性角膜水肿均相关(均为P<0.05)；系统性红斑狼疮与术后前房渗出相关(P<0.05)(表3)。予激素抗炎治疗及降眼压对症治疗，1周后恢复正常。

原伴有糖尿病性视网膜病变(无糖尿病性黄斑水肿)116眼(23.25%)、年龄相关性黄斑变性175眼(35.07%)、黄斑水肿39眼(7.82%)、视网膜前膜54眼(10.82%)，术后定期随访，监测病情变化。糖尿病性视网膜病变视病情严重程度行全视网膜激光光凝治疗或玻璃体内注射抗VEGF药物治疗；黄斑水肿及湿性年龄相关性黄斑变性行玻璃体内注射抗VEGF药物治疗；干性年龄相关性黄斑变性及视网膜前膜以观察为主。

表3 术后3 d内患者并发症与系统性疾病

3 讨论

眼部并发症的发生与术者的经验、技术密切相关，本研究患者手术均由经验丰富的医生完成，合并系统性疾病患者发生术后并发症的原因分析如下：系统性疾病中，2型糖尿病及尿毒症与白内障术后一过性高眼压显著相关(P<0.05)。这与机体的氧化应激反应、线粒体损伤、炎症、内皮细胞功能障碍和缺氧息息相关[2]，随着医用透明质酸钠的代谢及药物的抗炎治疗短期可恢复正常。2型糖尿病患者术后一过性高眼压，一种解释认为炎性转化生长因子-β2水平的升高，抑制了小梁网细胞的增殖和迁移，减少了房水的流出从而升高眼压[3]；另一种解释认为，糖尿病患者小梁网细胞中存在晚期糖基化终末产物的积累，诱导小梁网细胞的氧化应激和细胞凋亡，受损的小梁网细胞功能退化导致眼压升高[4]。尿毒症患者体内代谢废物(尿素、尿酸、肌酐等)蓄积，血管内皮细胞的形态和功能发生改变，损害一氧化氮的产生，内皮细胞的增殖减少，导致血管内皮细胞功能障碍，加重术后眼部炎症反应，致小梁网细胞水肿，眼压升高。尿毒症患者血液透析可引起眼部血流动力学变化，眼压变化仍存在争议[5]。可能的机制是在血液透析期间，血浆渗透压快速降低和细胞内尿素浓度相对增加，细胞外液从血液转移到前房，由于房角功能的不同而导致眼压的不同结局[6]。而超滤过程中的液体去除，并没有伴随白蛋白的去除，使胶体渗透压升高，液体从房水流入血浆，从而降低眼压[7]。Chung等[8]认为，长期血压升高可能导致动脉硬化、毛细血管前小动脉管腔大小的变化导致血流阻力增加，从而降低眼部灌注，导致眼部和视盘缺血性病变。海狸坝眼科研究结果显示，高血压会增加睫状体毛细血管压力和超滤成分的压力，导致房水生成增加，从而升高眼压[9]。

根据Framingham 投影定量预测，眼压升高与高血压、糖尿病、高体重指数和高脂血症、吸烟等心血管危险因素有关[10]。本研究结果显示，相对于非冠心病患者，冠心病患者术后一过性低眼压发生率显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后一过性低眼压可能与手术操作对睫状体损伤致房水生成减少有关。临床研究证实，白内障手术可以一定程度降低正常眼压及青光眼患者的眼压[11-12]。本研究入选患者术前眼压为(16.64±4.76)mmHg，术后3个月为(15.79±5.98)mmHg，与上述文献结论一致。

2型糖尿病、高血压、冠心病、尿毒症及系统性红斑狼疮与术后一过性角膜水肿均相关(均为P<0.05)。系统性疾病发病机制复杂，机体细胞长期缺血缺氧，或长期药物治疗可能诱导氧化应激和炎症反应[13]，破坏了促炎-抗炎以及促凋亡-凋亡之间的平衡[14]。术中超声能量、灌注液冲击造成角膜内皮细胞损伤，围手术期局部用药、术中对角膜上皮保护不够也可造成术后角膜水肿。目前已经证实，糖尿病患者角膜内皮细胞储备能力下降，内眼手术过程中角膜内皮易受损发生角膜水肿[15]，术后愈合及修复功能较正常人差[16]。尿毒症期患者细胞缺血和缺氧可以降低角膜内皮细胞密度和中央角膜厚度[17]。其他系统性疾病对角膜内皮细胞的损伤大多局限于基础研究，相应的临床研究较少[18]。

系统性疾病患者眼部炎症易感性与手术机械刺激产生前列腺素有关，它是眼部炎症的主要调节物，通过提高cAMP水平，参与外伤性和免疫性炎症反应过程，导致血-房水屏障破坏[19]。毛细血管床通透性增加，血浆成分渗出，房水中蛋白含量增加，同时可引发瞳孔缩小，眼压升高。

术后视力是评价白内障手术效果的主要指标。本研究患者术后3个月脱盲率为99.20%，术后BCVA提高481眼(96.39%)，手术效果明显。12眼(2.40%)术后BCVA无改善，为原有的眼底疾病影响术后视力恢复所致；6眼(1.20%)视力下降，其中3眼因非增生型糖尿病视网膜病变术后进行全视网膜光凝治疗，3眼因黄斑水肿进展行玻璃体内药物注射治疗。

伴有系统性疾病不是白内障手术的绝对禁忌证，系统性疾病控制平稳，是患者能及时接受白内障手术，降低手术并发症的前提。围手术期处理注意事项有：(1)糖尿病患者将糖化血红蛋白(HbA1c)水平控制在7%以下，可以减缓糖尿病视网膜病变及其他微血管病变进展速度[20]。(2)高血压患者除了警惕手术应激致脑梗死、脑出血等严重并发症外，还应注意术中眼压突然下降可能增加暴发性脉络膜上腔出血的风险。(3)尿毒症患者术前应控制基础疾病，规律透析，将全身状态及各项化验结果控制在正常或接近正常状态。(4)系统性红斑狼疮患者常伴有继发性干燥综合征[21]。超声乳化术后角膜敏感性下降、泪膜破裂时间缩短，加重了干眼症状。这类患者术前加强眼表的改善和保护，术后注意减少或避免使用非甾体类抗炎滴眼液，必要时加用人工泪液。(5)冠状动脉支架植入术后需服用抗血小板凝集药物防止血栓形成。Barequet等[22]及Katz等[23]临床研究均证明，在不中断全身抗凝和抗血小板治疗的情况下，局部麻醉下行白内障超声乳化吸除术是安全的。(6) Neuhaus等[24]认为，血小板增多可能是心肌梗死和脑梗死的独立危险因素。因此，术前应行血液检查，关注凝血功能及血小板计数。(7)帕金森病患者频繁出现静止性震颤，术中调整手术显微镜放大倍数有助于视野清晰。(8)血友病患者围手术期行替代治疗(包括：冷沉淀或新鲜冰冻血浆、FⅧ制剂、FⅨ制剂、血酶原复合物)以防止术中出血[25]，相应的临床研究[26- 27]也证实了替代治疗的有效性。

综上，我们认为，加强伴有系统性疾病的白内障患者围手术期管理，可以使该类患者的超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术依然安全、有效，患者视功能可以得到明显改善。但本研究纳入病例数相对较少，观察时间相对较短，今后拟加大样本量，延长术后随访时间，以了解系统性疾病对手术远期效果的影响。