RPH-4三点套扎术联合聚桂醇硬化注射术与吻合器痔上黏膜环切术手术治疗出血性内痔的临床疗效比较

范从畑，丁晓红，张兆征

(1南通市中医院肛肠科，江苏 南通 226000；2南通大学附属医院中医科，江苏 南通 226000)

痔疮是临床极为常见的外科疾病，国内研究表明，痔疮占肛肠疾病总人数的比例达到了63.5%[1]。便血是痔疮最为常见的并发症之一，因其容易反复发作，常给患者身心带来极大困扰。出血性内痔的药物保守治疗往往达不到预期效果，只能缓解症状而无法根治；传统手术则创伤大，恢复期长，且年老体弱及基础疾病较多者常不能耐受。因此，以吻合器痔上黏膜环切术(PPH)、选择性吻合器痔上黏膜切除术(TST)、自动痔疮套扎术(RPH)、多普勒引导下痔动脉结扎术(DG-HAL)等为代表的微创手术方式得到了不断推广与发展。为适应微创、安全的趋势。我院自2018年1月～2019年6月期间，应用自动弹力线套扎术(RPH-4)联合聚桂醇注射术及PPH手术共治疗了48例出血性内痔患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：48例出血性内痔患者，随机分为两组，其中治疗组采取RPH-4三点套扎术联合聚桂醇硬化注射术；对照组采取PPH手术，两组性别、年龄、病程、疾病分期、体重指数等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。此次研究经过本院医学伦理委员会审核批准，且所有患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料对比(n=24)

1.2治疗方法

1.2.1治疗组：①患者取侧卧位，用碘伏棉球常规消毒会阴部及肛门部；铺置手术单；②石蜡油润滑肛门后插入肛门镜，再次消毒直肠与肛管，充分暴露痔核及出血点；③将RPH-4连接负压吸引器，在肛镜的引导下将RPH-4枪管分别置于3、7、11点位母痔区，启动负压吸引器，当压力达到-0.08 MPa时，转动滚轮，释放并牵拉弹力线引线完成套扎。套扎时应注意尽量使套扎点成齿形错位排列，避免套扎点位于同一水平面上引起术后肛门狭窄；④打开负压开关，释放被套扎的痔核组织，于肛门镜下探查并明确子痔的位置、数量以及黏膜糜烂出血点；⑤抽取聚桂醇注射液，采用5号长针头于子痔区及出血点处斜刺进针，缓慢给药2～4 ml至黏膜呈鱼鳔状，每次进针前需要重复消毒，注射总量控制在10 ml以内；⑥术毕，查无出血，以复方角菜酸酯栓纳肛；⑦术后可先半流饮食并控制排便24 h，次日正常进食，每日予复方角菜酸酯栓塞肛保护黏膜，有排便困难者予王氏保赤丸润肠通便治疗。

1.2.2对照组：①患者取侧卧位，用碘伏棉球常规消毒会阴部及肛门部；铺置手术单；②石蜡油润滑肛门后插入PPH窥肛镜，在痔核组织上方距齿状线约2.0 cm左右处用0号丝线于黏膜下层行荷包缝合；③旋开吻合器的“蘑菇头”，置入肛门并使其深入到荷包线上端，然后将缝线围绕中心杆收紧并打结。导出并牵拉荷包线，使缝线处的痔核及黏膜组织被牵入吻合器的钉槽内；④完成激发并等待30 s，打开吻合器头、体，将吻合器自肛门镜内取出；⑤查看吻合口，若存在活动性出血，可用行“8”字缝扎止血；⑥术毕，查无出血，以复方角菜酸酯栓纳肛；⑦术后可先半流饮食并控制排便24 h，次日正常进食，每日予复方角菜酸酯栓塞肛保护黏膜，有排便困难者予王氏保赤丸润肠通便治疗。

1.3疗效评估：参照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》[2]：痊愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%；显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%；有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%；未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)÷总例数×100%。

1.4并发症评估：记录两组术后疼痛、术后出血、尿潴留、坠胀感、肛门直肠狭窄等情况。肛门疼痛采用视觉模拟量表(VAS)[3]评分法，由0～10分疼痛递增，以>4分为标准；术后出血以肉眼可见的创面渗血为标准；尿潴留以尿液不能自行排出，需借助辅助手段或药物或导尿为标准；坠胀感以肛内坠胀不适，排空大便后不能缓解为标准；肛门直肠狭窄以排便困难，指诊不能通过两指为标准。

2 结果

2.1两组围术期指标对比：两组均顺利完成手术，治疗组手术时间、术中出血量、住院时间均小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标对比

2.2两组有效率对比：治疗组总有效率为100.00%，对照组总有效率为95.83%，两组数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组有效率对比[n(%),n=24]

2.3两组并发症对比：治疗组在术后疼痛、术后出血、尿潴留、肛门坠胀感等术后并发症的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者肛门狭窄发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症对比[n(%),n=24]

3 讨论

3.1RPH-4的优势:自1963年Barron将胶圈套扎术引入以来，胶圈套扎术便一直广泛用于临床。由于RPH无传统手术创面的存在，充分保留了肛管直肠黏膜，可显著减少术后疼痛、出血、肛管狭窄等并发症的发生[4-5]。但RPH仍然存在明显缺点，因其胶圈具有易疲劳、易老化的特点，且其弹性回缩力会随时间的延长而逐渐减弱[6-7]，因而可能导致胶圈提前脱落、痔核坏死不完全，进而形成大面积溃疡、术后大出血、溃疡面愈合缓慢、肛门坠胀肿痛甚至治疗失败。RPH-4是由胶圈套扎术改进演化而来，其以特殊高分子材料制成的弹力线环套代替普通胶圈，不仅避免了胶圈易疲劳、易老化的天然缺陷，而且其强度更高，可通过抽紧弹力线获得更小的套扎内孔径，使得痔脱落后溃疡面趋近于0；其摩擦力更大，可有效防止意外脱落，显著提高套扎效果[8]。

3.2RPH-4联合聚桂醇硬化注射的意义：为防止术后肛门狭窄，RPH-4套扎数目一般建议不超过4处。然而对于广泛性出血者以及环状内痔者，4处套扎常不能完全覆盖出血点。将母痔区套扎后，子痔区常呈代偿性增生肿大，加大了术后复发的可能性。此外，由于悬吊力度相对不足，其对脱垂性痔病，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期内痔的疗效有待考察。聚桂醇具有硬化和止血双重作用[9]，其机制是通过损伤血管内皮促进血管内凝血从而闭塞血管以止血，同时血管周围的无菌性炎性反应可促进局部纤维组织增生，硬化的纤维组织既可以与肛周组织广泛粘连而悬吊加固脱垂的肛垫，又可以约束血管强化血管自抗力，降低血管内血流速率，防止曲张静脉破裂而再次出血。因此，以RPH-4套扎3、7、11点处母痔区，阻断母痔血流，使母痔组织因缺乏血液而逐渐坏死脱落，同时以聚桂醇注射残余子痔，既可防止因套扎过多引起的肛门狭窄，又能有效解决子痔区出血及代偿性增生导致的复发问题。同时，套扎与硬化所起的双重“悬吊”作用，也强化了脱垂性痔病的疗效。

3.3RPH-4联合聚桂醇硬化注射对比PPH的优势：PPH广泛应用于出血性内痔及脱垂性痔病的治疗，其依据肛垫下移学说，环行切除齿状线上方2～3 cm直肠黏膜及黏膜下组织，阻断直肠下动、静脉的血流，使痔核组织缺乏血液供应而逐渐萎缩，起到“断流”作用；完成吻合后，吻合口牵拉上提脱垂的肛垫组织，使其恢复生理位置，起到“悬吊”作用[10]。随着PPH的广泛开展，其缺点也逐渐暴露出来：环形吻合口的存在、吻合钉的刺激、吻合口的瘢痕挛缩等，增加了肛门狭窄的风险，且常导致患者术后疼痛、肛门坠胀、尿潴留、里急后重等并发症。研究[11]表明，PPH还可能会导致传统手术不具备的严重并发症，直肠阴道瘘、直肠穿孔、盆腔败血症等屡有发生。RPH-4联合聚桂醇注射治疗不需要荷包缝合，相比PPH操作更方便，更加快速易行；且由于没有金属吻合钉的刺激及环状吻合口的存在，其手术损伤更小，不仅术后并发症更少，恢复期更短，也避免了直肠阴道瘘、直肠穿孔、盆腔败血症等严重并发症的发生。

综上所述，RPH-4术联和聚桂醇硬化注射术治疗出血性痔，疗效理想，微创安全，可显著降低手术并发症的发生率，遵循了简便、安全、微创、无痛、护肛等原则。