肝硬化并发症知多少

■张 默

肝硬化是由一种或多种病因导致的疾病，以肝脏弥漫性纤维化和假小叶形成、肝内外血管重建为病理特征，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门脉高压和肝功能严重损伤为特征。导致肝硬化的原因有很多，包括化学物质（如酒精、脂肪和某些药物）、病毒、有毒金属（如铁和铜在肝脏内累积）及自身免疫性肝病。肝硬化相关并发症有肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、食管胃静脉曲张及出血、肝肾综合征，甚至肝细胞癌、肝功能失代偿等。

一、肝性脑病（HE）

肝性脑病是一种常见于肝硬化患者的综合征。肝性脑病定义为肝功能不全或门体静脉分流所致的一系列神经精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。

肝性脑病病因复杂，包括肝功能障碍、动静脉分流、肠道菌群失调、消化道出血等。《慢性肝病肝性脑病实践指南》根据基础疾病类型、临床表现严重程度、时程以及诱发因素对HE 进行定义及分类，有助于明确诊断及判断预后。肝性脑病治疗多采取饮食控制，应用促进肠道毒物排泄药物如乳果糖、拉克替醇、非吸收抗菌素如利福昔明的应用以及门冬氨酸鸟氨酸治疗。《中国肝性脑病诊治共识意见》也将利福昔明列为预防HE 复发的一线药物。既往研究中利福昔明治疗HE 的剂量、疗程、治疗方案不尽一致，在我国尚未得到广泛应用，有必要开展大规模临床试验探讨其最佳剂量及疗程，并明确其防治肝硬化和其他并发症的疗效及安全性。

二、自发性细菌性腹膜炎（SBP）

自发性细菌性腹膜炎是一种常见的严重肝硬化并发症，属于无腹腔脏器穿孔而发生的腹膜急性细菌性感染，典型症状为发热、腹痛和腹部压痛，可进一步加剧肝功能损害，诱发肝性脑病和肝肾综合征，甚至出现休克。

SBP 最常见于失代偿肝硬化患者，也见于其他严重肝脏疾病，如重症肝炎、肝癌、爆发性肝衰竭等。肾病综合征和心源性腹水也可合并SBP，罹患肾病或系统性红斑狼疮的儿童也有发生自发性细菌性腹膜炎的风险。SBP 多发生于腹水的基础上，亦可发生于无腹水的肝硬化患者。

美国肝脏疾病研究协会发布的成年肝硬化腹水患者的更新指南建议，成人肝硬化患者腹水外周血中性粒细胞（PMN）计数≥250 细胞/微升（在没有近期β-内酰胺类抗生素暴露的情况下）应接受经验性抗生素治疗，例如，静脉注射第三代头孢菌素，优选头孢噻肟2 克，每8 小时一次；最近暴露于β-内酰胺类抗生素、中性粒细胞计数≥250 细胞/微升的肝硬化患者，应接受基于本地的细菌药敏试验的经验性抗生素治疗；住院患者肝硬化可以用口服氧氟沙星（400 毫克每天两次）作为静脉注射头孢噻肟的替代方法，在不存在以下禁忌症的情况下：既往暴露于氟喹诺酮类药物；呕吐；休克；II 级（或更高）肝性脑病；血清肌酐大于3 毫克/分升，患者腹腔液中性粒细胞计数＞500 细胞/微升。无论腹腔液革兰氏染色结果，都应作为自发性细菌性腹膜炎治疗，应尽快启动抗生素治疗。

对于腹腔液中性粒细胞计数＜250 细胞/微升的患者，管理取决于腹水流体培养的结果。培养结果呈阳性的患者应按照自发性细菌性腹膜炎治疗；完全无症状但培养结果呈阳性的患者可能不需要治疗，但必须在24 至48 小时内接受穿刺。

三、食管胃静脉曲张及出血

硬化的肝脏疤痕组织会阻止血液回流到心脏，升高门静脉压力（门静脉高压）。当门静脉压力足够高时，它会导致流经肝脏、回到心脏的静脉血压力较低。由于血流量增多和压力增大，食管下部和胃上部的血管扩张，被称为食管胃底静脉曲张；门静脉压力越高，患者越容易出现食管胃底静脉曲张破裂出血。静脉曲张出血的症状包括呕血、大便呈黑色柏油样、体位性头晕或晕厥。

食管胃静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压症最常见的急症。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》提出了食管胃静脉曲张的分级诊断标准、一级、二级预防及出血的救治措施。一级预防主要针对中度以下静脉曲张，以β 受体阻滞剂或联合内镜下食管静脉套扎、食管胃静脉硬化为主要措施。食管胃静脉曲张出血选择血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物，或急症胃镜下治疗食管曲张静脉出血多采用套扎和硬化剂治疗，而胃底静脉出血以组织胶及硬化剂夹心法疗效更佳。

四、肝肾综合征（HRS）

肝肾综合征是指肝硬化终末期发生的肾脏功能减退，临床上病情呈进行性发展，常伴有难治性腹水和黄疸。大多数肝硬化患者的肾功能障碍为功能性异常，如果肝肾综合征患者的肝功能改善或移植健康的肝脏，肾脏通常能重新开始正常工作。

特利加压素联合白蛋白被推荐为肝肾综合征一线方案。此外，多巴胺、去甲肾上腺素联合白蛋白亦可获得良好疗效。关于血管活性药物应用的最佳时机、剂量及疗程仍待大宗临床病例深入研究。治疗应答不佳者，可采用肾替代治疗、TIPS 和肝移植。

五、原发性肝癌

任何原因引起的肝硬化都会升高原发性肝癌的风险。原发性肝癌是指由肝细胞或肝内细小胆管上皮细胞恶变而发生的肝癌。继发性肝癌是指由机体其他器官的恶性肿瘤通过血液或淋巴管转移到肝脏。原发性肝癌最常见的症状和体征是腹部疼痛和肿胀，肝肿大，体重减轻，发烧。此外，肝癌可以产生和释放大量的物质，包括那些引起红细胞计数升高（红细胞增多症）、血糖过低（低血糖症）和高血钙(高钙血症）的物质。

肝细胞癌是肝硬化患者严重的并发疾病。随着影像学诊断及微创治疗技术水平的提高，早期肝细胞癌的发现及精准诊治在肝细胞癌治疗中取得了良好的效果，治疗模式由单一治疗阶段步入了多学科综合系统治疗，治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融、肝动脉栓塞化学治疗、分子靶向治疗、中医中药、生物治疗等。

总之，肝硬化的相关并发症是很复杂的，我们需要做好防治工作，以避免疾病的进展。早期肝硬化只要在积极针对病因治疗的同时，采取正确措施积极防治常见并发症，患者完全可以正常生活，延长预期寿命。