水化疗法预防对比剂肾病临床实践现况调查分析

霍晓冉， 冯英璞， 王 昊， 李天晓

随着介入治疗技术发展，对比剂应用越来越频繁，对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）发病率也越来越高，成为医源性肾损伤第三大原因［1］。欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对比剂安全委员会于2006年、2011年、2018年相继出版CIN预防指南［2］，中国医师协会介入医师分会于2019年发布关于水化疗法预防CIN的专家共识［1］。然而很少有研究调查分析关于预防CIN的水化治疗现况及临床实践与指南的差距。本研究旨在了解临床水化治疗实施现况，为进一步规范水化治疗方案提供依据。

1 材料与方法

1.1 调查对象

采用非概率抽样方法，中国医师协会介入医师分会介入围手术专业委员会通过网络发放问卷给各委员及专家组成员，再由各专家组在各自医院介入中心及各省份介入护理学会进行推广［3］。调查对象纳入标准：①具有护士执业资格；②介入护理工作年限≥3年；③自愿参加本研究；④介入病房护士。排除标准：因各种原因退出本研究。

1.2 调查工具

回顾相关文献结合专家小组会议提出的建议，根据《介入护理实践指南》（2019版）、ESUR对比剂安全委员会2018年CIN预防指南，自制调查问卷——介入围手术期水化实施现况（包括一般资料、水化治疗相关概念、水化前评估、水化方式、水化治疗时机、口服水化、静脉水化、水化治疗效果监测等8部分，共36个问题）。将问卷录入问卷调查平台问卷星，生成二维码。6名介入护理专家内容效度进行测评，测得内容效度为0.97，表明具有良好的内容效度和内部一致性。

1.3 调查方法

2020年9月1日进行预调查，找出问卷中是否存在措辞不清、意义不明等问题，并估计填写问卷所需时间。预调查选取符合标准的医院介入护士15名。预调查结果显示护士能准确无误地明白每一条目的含义，完成问卷需要约10 min。被调查者通过微信链接且以不记名形式填写问卷。正式调查问卷发放前，均取得医院护士长同意。一家医院接受一份问卷进行分析。2020年10月2日共发放300份问卷，11月2日回收有效问卷292份，有效回收率为97.3%。

1.4 统计学处理

全部数据通过网站后台收集，并导入Excel软件进行逻辑检错，剔除无效问卷。采用SPSS 20.0软件进行描述性统计分析，计数资料以例数、百分比进行描述性统计。

2 结果

2.1 一般资料

调查范围覆盖23个省、5个自治区、4个直辖市共计292家医院，结果仅有131家医院（44.9%）护士知道介入水化最新指南，见表1。

表1 一般资料 n(%)

2.2 水化治疗相关概念认知现况

护士对介入相关基本概念和最新指南中提到概念的认知情况分析显示，了解对比剂应用后急性肾损伤（PC-AKI）、二次动脉内注射对比剂概念的医院，分别仅为29家（9.9%）、26家（8.9%），见表2。

表2 水化治疗相关概念掌握程度 n(%)

2.3 水化前CIN危险因素评估

超过228家医院(78.1%)护士知晓不同对比剂类型、给药途径，疾病相关危险因素，肾毒性药物应用是CIN危险因素，见表3。

表3 水化前CIN危险因素评估 n(%)

2.4 水化治疗方式及时机

217家医院(74.4%)临床科室采用静脉联合口服水化治疗，且水化治疗时机不统一，持续时长自术前24 h至术后72 h不等，见表4、5。

表4 水化治疗方式 n(%)

表5 水化治疗时机 n(%)

2.5 口服水化

196家医院（67.1%）护士认为24 h水化量最少为2 000 mL，其余则分别认为是1 500 mL、1 000 mL、500 mL等。临床科室口服水化所用方法95%采用水，30%用果汁，30%是汤，还有茶、牛奶等，与相关临床指南推荐不同。234家医院（80.1%）科室无具体水化方案且宣教方式单一。

2.6 静脉水化

各医院静脉水化输液速度和输液总量参差不齐，输液速度波动在1～4 mL·kg-1·h-1，见表6。静脉水化所采用的液体主要是0.9%氯化钠、复方氯化钠、5%碳酸氢钠溶液。

表6 静脉水化速率 n(%)

2.7 水化效果监测

围手术期对水化效果监测主要通过检测尿量和24 h出入水量，各家医院监测情况不一，见表7。围手术期仅有88家医院（30.1%）介入病房和介入手术室会交接水化具体情况，260家医院（89.0%）仅交接对比剂应用类型和剂量。

表7 患者出入水量监测 n(%)

3 讨论

3.1 水化相关概念了解现况

2011年ESUR对比剂安全委员会CIN预防指南指出，CIN即血管内注入碘对比剂24～72 h后，在排除其他病因情况下，血清肌酐（sCr）相对基础值升高≥25%或绝对值升高≥44.2μmol/L即为出现肾功能损伤［4］。本研究结果显示，255家医院（87.3%）护士对ESUR对比剂安全委员会2011年CIN预防指南中CIN定义比较了解，仅有29家医院（9.9%）护士了解更新的PC-AKI具体概念，26家医院（8.9%）护士了解二次动脉内注射对比剂；超过255家医院（87.3%）护士了解静脉水化、口服水化，可能与护士介入工作年限≥3年有关，但对水化预防CIN原理的了解相对较少，仅有189家医院（64.7%）护士。临床上介入相关专科知识需要不断更新，可定期与医师共同学习，以指导临床实践。

3.2 水化前评估实施现况

98%护士认为肾功能受损、急性肾衰竭、年龄、心血管疾病、代谢性疾病是导致CIN发生的危险因素。2018年ESUR指南指出，肾功能受损、急性肾衰竭是PC-AKI独立危险因素，其他危险因素有待进一步考证。96%护士认为肾毒性药物应用是危险因素，但最新指南指出需进一步研究证明。99%护士认为对比剂类型也是其危险因素，与指南观点一致［2］。目前临床仅有70%科室会在患者术前评估CIN发生危险因素，且评估内容异质性较高。水化治疗前评估CIN风险，筛选高危人群至关重要。尽管对比剂应用引发CIN总体发生率为0.6%～2.3%，但在高危人群中可高达40%［5］。

3.3 水化方式及时机现况

目前临床上常规水化疗法有静脉水化、口服水化、静脉联合口服水化，但静脉联合口服水化应用最多，高达74.3%。这与既往研究结果一致［6-7］。ESUR对比剂安全委员会2018年CIN预防指南也指出，口服水化作为静脉水化的替代疗法难以检测或控制，不建议将其作为PC-AKI唯一预防策略［2］。54.5%护士认为血管造影和介入治疗围手术期患者需要水化，但34.3%仅在术后水化，7.5%仅在术前水化。1.7%护士认为造影和介入术水化治疗时间不一样。介入手术患者水化时间点不统一，持续时长自术前24 h至术后72 h不等［8］。

3.4 口服水化实施现况

尽管目前尚未有指南系统阐述口服水化，但近年已有不少研究证实口服水化的有效性［7］。口服水化以其独特的优势，如简便、不良反应少，受到临床广泛应用。有调查报道，目前临床上对口服水化总量和口服水化液选择不尽相同，可能与研究来源各异，质量参差不齐有关［8-9］。80%科室指导患者在情况允许下尽可能多饮水，但无详细指导方案，仅凭临床经验。有关口服水化的有效性、总量、时机等，尚需进一步大样本研究。

3.5 静脉水化实施现况

多项研究和2018年ESUR指南均证实静脉水化预防CIN有效。0.9%氯化钠溶液和碳酸氢钠溶液是目前最常用的2种水化液，效果相当。本研究中92.9%护士选择0.9%氯化钠溶液行水化，仅22.1%科室采用碳酸氢钠溶液（5%葡萄糖溶液加入1.4%或154 mmoL NaHCO3）作为静脉水化液［2，10］，但最佳水化方案目前尚未达成共识。2018年ESUR指南已明确提出针对不同途径对比剂注射的预防性静脉水化速率，对于静脉注射或二次肾脏暴露的动脉注射对比剂患者，对比剂注射前1 h以1.4%NaHCO33 mL·kg-1·h-1输液，注射后4～6 h用0.9%氯化钠溶液1 mL·kg-1·h-1输液［2，11］。

3.6 水化效果监测现况

《介入护理实践指南（2019版）》［1］水化部分提出，术前术后要监测患者肾功能变化，准确记录尿量和24 h出入水量。但本调查发现，术前仅分别有17.1%、6.9%科室关注患者尿量、24 h出入水量，术后仅分别有67.1%、50.0%科室评估记录患者尿量、24 h出入水量，且缺乏系统详细的记录，主要靠患者家属记录。围手术期仅有30.1%介入病房和介入手术室会对患者交接水化进行详细交接，89.0%仅交接患者一般情况、对比剂类型和剂量［12］。

综上，本调查结果显示，目前临床上为预防CIN多应用简单有效、经济实用的水化疗法，但受调查医院科室采用的水化方式、时机、总量、速度及效果观察方法等不一，没有规范统一的指导方案。因此，广大医护人员需要进一步加强学习和落实相关指南，将指南证据与具体临床情景、患者意愿相结合，制定出规范的水化治疗护理措施，以规范临床实践。