多层螺旋CT对胰腺神经内分泌良、恶性肿瘤的鉴别诊断价值＊

张 晴 刘星君 韩春莹

1.西安交通大学第一附属医院内分泌代谢科(陕西 西安 710061)

2.西安交通大学第一附属医院影像科(陕西 西安 710061)

神经内分泌细胞在人体中广泛分布，除存在与内分泌器官与组织中外，在支气管、肺部、肠胃道以及胰腺的外分泌系统等均存在，也就是所谓的弥散性神经内分泌系统[1]。而胰腺内分泌肿瘤(NETP)是其中较为少见的一种，来自于胰腺导管上皮多能神经内分泌干细胞，在胰腺肿瘤中NETP仅占2%，可在任何年龄阶段发病，男女比例为13∶9，目前有逐年增加的趋势[2]。根据所引发的临床症状不同，可将NETP分为“功能性”和“无功能性”两种。功能性肿瘤会产生相应激素而导致患者出现对应的临床症状，无功能性肿瘤同样会产生神经内分泌物质，但并不会导致特殊的临床症状出现[3]。NETP可由良性逐渐发展成为恶性，病程较为缓慢，且与些内分泌原发疾病相混淆，误诊率高。且良、恶性治疗方式有所不同，正确的诊断有助于改善患者预后[4]。以往文献大多以多层多螺旋CT(MSCT)对NETP诊断价值为主，对其肿瘤性质鉴别较少。因此本研究旨在分析多层螺旋CT对胰腺神经内分泌良、恶性肿瘤的鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2019年2月在本院收治的35例NETP患者。其中男20例，女性15例，年龄为26~77岁，平均年龄(48.51±8.14)岁。所有患者均经手术或病理检查确诊为NETP患者。所有患者都进行MSCT检查。根据2010年WHO分类标准，分为神经内分泌瘤[包括Ⅰ级(类癌)和Ⅱ级]，神经内分泌癌(包括大、小细胞癌和混合型腺神经内分泌瘤)：其中良性肿瘤(神经内分泌瘤)21例，恶性肿瘤(神经内分泌癌)14例。35例患者为单发病灶，5例患者为多发病灶。因上腹疼痛不适就诊25例，10例无明显症状，为体检时发现。

纳入标准：相关学资料完整；无碘试剂过敏史；签署知情同意书。排除标准：合并存在其他部位的肿瘤；拒绝检查或未完成相关检查的患者；有严重肝肾功能损害者。

1.2 MSCT检查检查仪器：MSCT(西门子)，上机前排除金属物质，并禁食8h，扫描前可服用温水800mL，使十二指肠及胃部充盈以利于检查。扫描参数：管电压120kV，管电流350mA，扫描层厚及层距均为5mm，螺距为1.375。扫描范围上腹部，平扫后进行增强扫描，并将获得的图像使用相关软件进重组分析，由专业人员进行评估。

1.3 观察指标对患者所得图像进行分析，对比良、恶性肿瘤基本情况及肿瘤内部情况。侵袭性：有十二指肠、胃部、肾组织、脾脏等周围组织受侵，侵犯神经、脉管，周围脂肪组织浸润，远处转移等符合其中一项则证明有侵袭性。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 良、恶性肿瘤基本情况比较良性肿瘤边界清晰、形态规则为主，强化方式可为均匀强化和不均匀强化，且肿瘤无侵袭性；恶性肿瘤边界不清楚，形态不规则，强化方式均为不均匀强化，且有侵袭性。两者在肿瘤边界、形态、强化方式、侵袭性上，比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 良、恶性肿瘤基本情况比较(例)

2.2 良、恶性肿瘤内部情况比较良、恶性肿瘤在钙化、胰胆管扩张、胰腺体尾部萎缩等情况中比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 良、恶性肿瘤内部情况比较[n(%)]

2.3 图像表现NETP增强扫描可见实性部分明显强化，血供丰富。肿瘤强化形式和其组织成分、有无囊变、出血、坏死等有关。在本研究中35例患者共发现病灶40个，其中18个位于胰腺头部，10个为胰腺体部，5个为胰腺尾部，3个为胰腺颈部，4个为胰腺体尾部，肿瘤最大直径为1.31cm~14.05cm。良性肿瘤21例，26个病灶，肿瘤最大直径1.33cm~8.12cm。恶性肿瘤14例，14个病灶，肿瘤最大直径1.78cm~7.48cm。

良性肿瘤MSCT：多为规则边界清晰病灶，增强扫描呈均匀强化或不均匀强化，无周围组织侵犯及远处转移情况。

恶性肿瘤MSCT：体积较大，边界不清晰有分叶状，形态不规则，增强扫描均呈不均匀强化，有周围侵犯及血行肝脏等转移情况。

2.4 典型病例典型病例影像分析结果见图1~图8。

患者男，43岁。CT平扫胰尾部可见团状软组织密度影(图1～图4)，大小约22mm×27mm，平扫CT值约32HU，增强扫描可见不均匀强化(图5～图8)，三期CT值分别为85HU、107HU、90HU，胰管未见明显扩张。影像诊断：胰腺神经内分泌肿瘤。

3 讨 论

NETP在神经内分泌瘤中常见，约占70%[5]。其治疗一般是手术治疗为主，良、恶性肿瘤预后有明显不同，而术前选择合适的影像学方式对肿瘤性质进行鉴别诊断，可为临床治疗方案选择提供参考依据[6]。

NETP为血供丰富肿瘤，在增强扫描中肿瘤实性部分明显强化是其表现特征。且其在门静脉期是等、低密度或高密度表现，动脉期为高密度，也是其典型表现。以往研究也提出动脉增强扫描中动脉期表现对此病诊断意义较大[7]。而瘤体最大强化程度高于正常实质胰腺，周围环形包膜强化明显也可作为其诊断征象[8]。本文中60%左右患者有最大强化高于同期实质胰腺，但也有部分患者无典型征像表现，常会引起误诊。其中4例患者病灶扫描中，平扫及动静脉区呈低密度，而这4例患者肿瘤内血供缺乏，分析可能由于肿瘤坏死和出血所影响，肿瘤可呈完全囊性[9]。而在出现此种MSCT征象时就可被误诊为胰腺癌，因此需要鉴别区分。围管性浸润和嗜神经生长时胰腺癌的特性，这可作为对两者的鉴别点。而MSCT可通过动态增强扫描和后期图像处理，清楚显示NETP与周围组织关系，可有助于对NETP的诊断和鉴别。

在NETP性质鉴别上，需要考虑一下几个方面。在以往文献中提出良性肿瘤大小在5cm以下不到5%，在肿瘤直径在6cm以上时为恶性NETP可能性大[10]。在本研究中，良、恶性肿瘤直径大小分别为1.31cm~14.05cm、1.78cm~7.48cm，两者无差异。分析可能由于本研究患者多在出现肿瘤变大，对周围组织压迫出现上腹疼痛等临床症状就诊有关。对肿瘤边界、形态做出比较发现良性肿瘤边界清晰，形态规则，而恶性为边界模糊不规则形态，这与恶性肿瘤为浸润生长有关[11]。但诊断中需要注意的是，两者在图像表现可能会出现重叠，因此在诊断中需结合其他表现进行综合分析[12]。生长速度快是恶性肿瘤的特征，因此恶性肿瘤易有坏死和囊变出现，因其在快速生长中肿瘤供血无法满足其生长所导致，在MSCT上多为密度不均匀表现[13]。但在本研究中，两者在肿瘤囊实性上比较无差异。分析可能由于在就诊时患者瘤体较大，出现坏死囊变情况多见，因此出现囊实性改变。在以往研究中指出，肿瘤侵蚀性对其性质鉴别有较高的灵敏度。有侵犯周围组织或远处转移等是恶性肿瘤的重要征象[14]。在本研究中良、恶性NETP在侵袭性上比较差异有统计学意义(P＜0.05)。而肿瘤内部情况(盖怀、出血、囊变等)影响到肿瘤强化方式，在本研究中良、恶性NETP在强化方式上比较差异有统计学意义(P＜0.05)。分析由于NETP为血供丰富肿瘤，强化在动脉期明显，良性肿瘤生长缓慢，导致其表现为均匀密度，增强为均匀强化，说明出现均匀强化则提示为良性NETP可能性更大[15]。

综上所述，MSCT对胰腺神经内分泌良、恶性肿瘤有较高的鉴别诊断价值，可为临床针对性治疗提供参考。