中医“痛”论从肝防治RA临床研究进展

杨天宁，王海东，张旭明

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis RA）是一种以身体关节疼痛、肿胀、晨僵甚则变形为主要临床症状，以侵蚀性关节炎为主要特征的一类自身免疫性疾病。目前医学界对于其发病机制尚不确切，西医研究者认为主要与免疫细胞、细胞因子、自身抗原、肠道菌群等相关联。RA除了影响运动功能外，还会累及呼吸、肾脏、心脏等系统［1］。甚至严重影响患者的日常生活、工作。如果不及时控制病情进展，可能引发干燥综合征、心包炎、贫血、坏死性脉管炎等并发症，威胁患者生命安全［2］。国外将其称为“5D”疾病，即痛苦（Discomfort）、残疾（Disability）、经济损失（Dollar lost）、药物中毒（Drug toxicity）、死亡（Death）［3］。流行病学调查显示：RA在我国的发病率高达0.34%~0.36%，女性占比高于男性［4］。该病具有致残、致弱、致死性［5］。我国人口基数大，发病人数多，此病病程周期长，目前医疗条件下仍无法痊愈，治疗费用高昂，病患生活质量低，这都将阻碍社会经济发展和人民幸福生活指数上升。

RA属于中医“痹证”“历节病”范畴，据文献记载，痹证的研究已有至少两千多年历史，《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至合而为痹”，《金匮要略·中风历节病脉证治篇》曰：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”通读《金匮要略》相关内容，笔者发现RA始发于肝虚受邪，传变于脏腑生克，受累于形体肢窍，终止于肝肾两虚。《中医内科学》教材将此病分为“风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻、肝肾两虚”四个证型［6］，笔者就此四型探讨RA的中医从肝治疗。

1 “不通则痛”与RA防治

中医学认为，人体经脉流行，气血环转，上下内外，无有已时，若病邪相加，气行不畅，血运不调，气血津液不通，则出现疼痛。［7］

1.1 肝藏血与RA发病机理

肝主藏血，是对肝脏功能的一个高度概括，夜间人静卧之时，身体血液全归于肝，活动时血液又从肝布达全身四肢，故中医认为“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。由此我们认为肝血足则四肢功能正常。风寒湿痹证和风湿热痹证，此期属于RA病程早期，虽然《内经》认为此证属于外邪侵袭治病。但究其根本，乃血虚受邪所致，正如隋朝巢元方《诸病源候论·风湿痹》所说：“风湿痹病……由血气虚而受风湿，而成此病。”明代秦景明在《幼科全针》中说：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身血脉也。”或体虚感受风热湿邪，或风寒湿痹郁久化热。《黄帝内经》说：“正气存内，邪不可干”。虽然以上两证都属于不通则痛的实证，但均由虚致实。根据诸医家之言，肝血虚在类风湿性关节炎发病中具有重要地位。

1.2 肝主疏泄与RA发病机理

肝主疏泄，主要指肝促进血液运行和调畅情志的功能。按照RA病程进展，我们认为痰瘀痹阻证属于RA病程中期，此时疾病经久不愈，机体脏腑功能失调，气血津液运行不畅，血脉痹阻，津液凝聚，痰瘀互结，闭阻经络，则出现不通则痛。此期我们认为主要归于“肝主疏泄”功能失常，朱震亨在《格致余论》说：“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄，调畅气机，影响着全身津液的运行及脾胃的运化。叶桂《临证指南医案》中载：“女子肝脏，阴性凝结易于佛郁，郁则气滞，血亦滞。”所以在这一期的治疗中，除了化痰祛瘀、蠲痹通络，还应配伍疏肝理气之品。

研究发现，全球RA患者抑郁症患病率为32.7%~55.4%，而只有11.7%的患者接受了抗抑郁的治疗［8］。杨春军等检索我国成人RA患者抑郁的相关文献，通过Meta分析研究4830例样本，发现国内RA患者抑郁症发病率高达44.7%，高于全球平均水平38.8%［9］。同时，对于RA与抑郁症之间是否具有双向性，国内外学者都在研究。有人研究发现了二者之间关联的双向性，认为RA与抑郁症之间可以相互预测［10］，这也反向提示抑郁症患者RA患病风险高。RA患者在长期慢性炎症反复刺激下可引起海马长期暴露于高糖皮质激素环境，使之结构而和功能出现异常，引起海马神经的退行性改变和破坏，从而使机体缺乏对周围环境危险性的判断，出现抑郁样行为改变［11］。

2 “不荣则痛”与RA防治

“荣”就是滋润、濡养的意思，中医理论认为人体脏腑经络的正常运行依赖于气血阴阳滋润温养，但是当机体气血阴阳不足，无法滋润温养脏腑经脉，就会导致“不荣则痛”，也叫“虚痛”。

“痹证”中肝肾两虚证型临床表现基本符合RA病程后期临床症状，主要表现为：疼痛绵绵，持续不休，关节肿大、僵硬、变形，屈伸不利，日常活动受限，大多数患者日常生活无法自理，生活质量严重下降。此时由于长期病变导致人体气血阴阳严重亏损，不能濡养四肢百骸，故出现绵绵不休的虚痛；关节窍长期缺乏阴津滋润，则出现关节磨损，故见关节肿大、僵硬和变形。当然，此期患者遭受长期慢性疼痛，情绪低落、性情烦躁等症状必定存在，医者不应忽视。闻洁曦等人发现疼痛和抑郁之间存在紧密的联系，慢性疼痛可以导致抑郁，而抑郁也可以加剧疼痛［12］。在此期治疗中，我们除了常规的补益肝肾、舒经活络外，适当加入疏肝理气之品，如柴胡、香附、郁金之类。马开武教授治疗RA时常常以养肝清肝佐以袪邪通络为治则，以逍遥散、芍药甘草汤为主方［13］。

3 中医“痛”论从肝防治RA沿革与发展趋势

3.1 中医“痛”论防治RA理论体系延续

早在两千多年前的《黄帝内经》中就有痹证“从肝论治”的相关记载。《素问·四时刺逆从论》记载：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。在痹证病因病机上从肝经阴阳的有余与不足给出解释，后世医家也不断给与补充和解释。金元医家朱丹溪在《丹溪心法》中说：“瘦人肢节痛是血虚。”清代傅山在《傅青主男科》中载：“手足，肝之分野，而人乃为脾经之热，不知散肝经之郁结，而手足之痛自去”。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中认为：“脾虚令人腿痛，大体皆能知之，肝虚可令人腿痛，方书罕言，即深于医学者，亦恒不知。”张永红等人对张锡纯治疗痹证经验研究时发现张氏治疗痹证的特色之一：重用山茱萸，补肝通络［14］。国家级名老中医邱湘中教授认为“肝虚络痹”是类风湿性关节炎的核心病机［15］。治疗上，有人通过运用现代医学统计手段分析历代医家的医案文献发现先贤们所用药物的归经多归于肝肾经，以肝经为主［16］。王爱华等人通过用“中医传承辅助平台（V2.5）”软件分析《名医类案》和《续名医类案》中记载关于痹证医案的组方，发现我国古代医家治疗痹证的药物多集中于祛风、理气、活血、通络和补益［17］。表1是笔者查阅历代医家专门从肝论治RA的名方，由此可以看出由古至今有不少医家都在认识到从肝论治RA的必要性。

表1 历代医家从肝论治痹证方剂举隅

3.2 中医药“痛”论防治RA与研究趋势

中医重视治未病，对于RA这一西医疾病的中医药防治，我们应当遵循“未病先防，既病防变”的原则。首先，未病先防，中医从体质、饮食、气候环境等方面预防疾病，从体质方面来说，我们应当学会辨识肝虚体质，预防先天肝肾不足。从饮食方面来说，我们认为五味之中酸咸之味具有补益肝肾作用，但是过酸也会伤筋，过咸会伤骨，所以我们应当在饮食中适量补充酸咸之味，但禁忌过量，尤其是在RA活动期注意不能过量。从气候环境方面来说，RA的发病主要在冬春季节，春季五脏应肝，谨防升发太过损伤肝体，冬季寒冷加重，应当做好保暖。当然外邪六淫都会诱发RA发病，故在日常居住生活中要避开湿热或寒湿环境，汗出后要避免受风。临床上我们要谨防已病传变，“见肝之病，知肝传脾”，肝阴虚则肝火旺，木旺克土，脾运化气血津液功能受限，气血不运，不能濡养肌肉，则见羸瘦，水湿不行，湿流关节则见关节肿大变形。肝病及肾、子盗母气、子病传母、肾阴肾阳虚则五脏功能低下，无法滋养形体，加剧疾病进展，故我们在疾病初期补肝的同时要注意健脾资肾的搭配，防止慢病致残。

基于“不通则痛，不荣则痛”理论，发现肝在RA发病过程中的重要性，虽然五脏在RA发病过程中均有参与，但是“肝”是唯一贯穿于RA全程的五脏。初期因“肝虚”而受邪，邪实痹络，不通则痛，故临床治疗当祛风、除湿、散寒、清热的同时要学会适当补肝。中期“肝郁、肝失疏泄”，活血化瘀的同时要注重疏肝之气血。后期“肝肾两虚兼肝郁”，治疗时要滋补肝肾，同时兼疏肝郁。西医目前控制延缓RA病程发展的药物主要是抗风湿药（DMARDs）和生物制剂两大类。由于DMARDs使用过程中副作用较多，而生物制剂治疗费用昂贵，故这两类药物目前并不宜大量推广。中医药作为祖国医学的瑰宝，以其疗效突出、价格低廉、副作用少等优势深受患者信赖，前期已经有很多中医医家对于中医药防治RA进行了深入的探索，临床疗效突出，若我们后继者们能依据“不通则痛，不荣则痛”这一理论从肝论治RA，探索并创新出一条全新的、严谨的、有理论依据和实验数据支持的防治RA的新思路，不仅能给广大RA患者带来福音，也能将祖国传统医学发扬光大。