不同类别医务人员对中成药合理应用的认知现状调查与分析Δ

袁偲偲，李瑞莲，李轶凡，刘 芳，张雪艳#

(1.首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院药事部，北京 100026；2.北京大学第三医院药剂科，北京 100191)

中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂[1]。中成药来源于医疗实践，是临床实践经验的精华，随着科学技术的发展，中医药研究水平也在不断提高，极大地丰富了临床用药选择。据相关文献报道，中成药在高血压病情控制与恢复方面具有独到优势，能够改善患者症状，提升其预后生活质量，降低并发症发生率，临床应用效果显著[2]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版 修订版)》在中医治疗中推荐6个品种的口服中成药，其中藿香正气方、金花清感颗粒、连花清瘟方和疏风解毒方仅推荐在医学观察期使用，苏合香丸和安宫牛黄丸则仅用于新型冠状病毒肺炎危重症患者[3]。著名的中成药复方丹参滴丸被证明治疗冠心病心绞痛确有疗效，安全性较好，不良反应少，是一种治疗冠心病心绞痛安全有效的中成药[4]。中成药与西药联合应用的疗效明显高于单独使用西药的文献报道也十分常见[5-6]。中成药因其历史悠久、使用方便、疗效确切，在各科室的临床应用量逐年升高，而有关药品不良反应与药物损害亦时有报道。究其原因，除患者个体差异及药物本身因素外，不合理用药是发生不良事件的主要原因之一。文献报道，目前我国约有70%的中成药由综合医院的西医师开出[7]。但由于不少西医不懂得中医辨证论治，导致开出的中成药疗效不能保证，甚至引发用药安全问题。某医院中成药处方数排序居前3位的科室为急诊科、普通内科和耳鼻喉科，中医科仅居第4位[8]。中成药的不合理使用类型主要包括用法与用量不合理、联合用药不合理、重复用药和剂型或给药途径不合理等[9]。为了加强合理用药管理，国家卫生健康委员会医政医管局发布了《第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)》[10]，规定其他类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方。临床医师应严格遵守规定，以确保中成药的疗效和用药安全。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用电子调查问卷形式进行调查，所有问卷的发放、收集和统计均由问卷星平台完成。自2018年6月起，发放问卷，通过匿名电子答卷勾选的方式进行，地域以北京为主并面向全国各地。完成问卷后平台自动将答卷结果存入数据库，并导出Excel表格汇总数据。问卷调查截止日期为2018年6月25日。

1.2 问卷设计与内容

通过采访专家了解用药现状，由本课题组设计调查问卷，经过专家组指导，讨论问卷中各题项的适当性，综合建议后拟定预定稿，进行预调查。再经小组讨论，专家组指导，修改并最后定稿。问卷调查内容涉及2个部分。(1)医务人员基本情况，包含医务人员类别及从业时间。(2)中成药用药认知度，涉及到3个维度，每个维度2道题，共6个题目。①中成药所含西药成分认知：a.维C银翘片含有的西药成分是什么;b.消渴丸中含有的西药成分是什么。②中成药用药禁忌认知：c.下列配伍中不存在十八反或十九畏的是什么；d.妊娠期妇女可以使用的药物是什么。③辨证论治用药认知：e.风寒感冒的主要辨证特点是什么；f.风寒感冒可用的中成药是什么。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，用非参数检验的方法进行统计学分析，比较不同类别医务人员的中成药用药认知情况。医务人员的中成药用药认知得分情况以分值形式表示，采用多个独立样本秩和检验(Kruskal-WallisH检验)；不同类别医务人员对中成药所含西药成分、中成药用药禁忌以及辨证论治用药认知情况以高中低3种认知度形式表示，采用多个独立样本秩和检验(Kruskal-WallisH检验)及两个独立样本秩和检验(Mann-WhitneyU检验)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参与调查的医务人员基本情况

共有791名医务人员参与本调查，其中，中医师56名(占7.08%)，中药师79名(占9.99%)，西医师326名(占41.21%)，西药师284名(占35.90%)，护师46名(占5.82%)，中医类医务人员与非中医类医务人员的比例为1∶4.86；工作时间<5年者181名(占22.88%)，5～10年者115名(占14.54%)，>10～15年者90名(占11.38%)，>15～20年者105名(占13.27%)，>20年者300名(占37.93%)。

2.2 医务人员的中成药用药认知问卷得分情况

本调查问卷共包含6道中成药用药认知题目，采用分值法评价医务人员对中成药用药认知情况。每道题目回答正确得1分，回答错误得0分，全部回答正确为满分(6分)。因分值的分布呈非正态分布，故采用非参数检验对不同类别医务人员及不同工作年限医务人员的得分结果进行评价，结果见表1。(1)五类医务人员问卷得分的差异有统计学意义(H=54.087，P<0.001)，采用Bonferroni法校正显著性水平的事后两两比较结果显示，中药师的问卷得分明显优于其他四类医务人员，差异有统计学意义(调整后均为P≤0.001)。西药师答题得分明显高于护师，差异有统计学意义(调整后P=0.015)。其他类别医务人员之间问卷得分的差异均无统计学意义(调整后均为P>0.05)。(2)不同工作年限医务人员问卷得分的差异有统计学意义(H=29.854，P<0.001)。从平均秩次看出，工作年限越高，得分相应越高。采用Bonferroni法校正显著性水平的事后两两比较结果显示，工作年限<5年与5～10年的医务人员问卷得分的差异无统计学意义(调整后P=0.198)。但工作年限<5年的医务人员问卷得分明显低于>10～15、>15～20及>20年的医务人员，差异有统计学意义(调整后均为P<0.05)。工作年限为5～10、>10～15、>15～20及>20年的医务人员问卷得分比较，差异均无统计学意义(调整后均为P>0.05)。

表1 医务人员的中成药用药认知问卷得分情况

2.3 不同类别医务人员对中成药所含西药成分、中成药用药禁忌以及辨证论治用药3个维度的认知情况

本调查问卷共涉及3个维度，每个维度2道题目，共6道题目。对于每名医务人员，如在1个维度中2道题目全部回答正确，则认为在该维度认知度高；如答对1道题目，认为认知度中等；如2道题目全错，则认为认知度低。

2.3.1 不同类别医务人员对中成药所含西药成分的认知情况：在中成药所含西药成分的认知维度中，有47.79%的医务人员具有高认知度，45.64%的医务人员认知度中等，6.57%的医务人员认知度低，见表2。不同类别医务人员认知度的差异有统计学意义(H=46.500，P<0.001)。进一步两两比较发现，中药师与西药师对药物成分认知度的差异无统计学意义(P>0.05)，中医师与西医师的认知度差异无统计学意义(P>0.05)，故将中药师与西药师合并为药师组，将中医师与西医师合并为医师组。合并分组后的统计结果显示，医师、药师及护师三组间认知度的差异有统计学意义(H=44.930，P<0.001)。药师对药物成分的认知度优于医师和护师，差异有统计学意义(均为P<0.001)，而医师与护师认知度的差异无统计学意义(P>0.05)。药师中有59.50%对药物成分有高认知度，明显高于医师(39.27%)和护师(26.09%)。此外，药师对药物成分的低认知度比例为3.31%，而医师、护师的低认知度比例分别为8.38%、17.39%。

表2 不同类别医务人员对中成药所含西药成分的认知情况

2.3.2 不同类别医务人员对中成药用药禁忌的认知情况：在中成药用药禁忌认知维度中，仅有23.51%的医务人员具有高认知度，50.70%的医务人员认知度中等，25.79%的医务人员认知度低，见表3。五类医务人员认知度的差异有统计学意义(H=22.706，P<0.001)；中药师对中成药用药禁忌的高认知度比例为43.04%，而其他四类医务人员的高认知度比例约为20%。进一步两两比较结果显示，中药师对中成药用药禁忌的认知度明显优于其他四类医务人员，差异有统计学意义(均为P<0.05)；其他四类医务人员认知度的差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表3 不同类别医务人员对中成药用药禁忌的认知情况

2.3.3 不同类别医务人员对辨证论治用药的认知情况：在辨证论治用药认知维度中，有40.08%的医务人员具有高认知度，44.37%的医务人员认知度中等，15.55%的医务人员认知度低，见表4。五类医务人员认知度的差异有统计学意义(H=36.859，P<0.001)。进一步两两比较结果显示，中药师与中医师认知度的差异无统计学意义(P>0.05)，西药师与西医师、护师认知度的差异无统计学意义(均为P>0.05)，故将中药师与中医师合并为中医组，将西药师与西医师及护师合并为非中医组。合并分组后的统计结果显示，与中医组相比，非中医组对中成药辨证论治的认知度较差，差异有统计学意义(Z=-5.493，P<0.001)。

表4 不同类别医务人员对辨证论治用药的认知情况

3 讨论

本次问卷调查依托问卷星平台，以电子调查问卷形式开展，以自主参与为主要宗旨。统计参与调查的医务人员平均答题时间为(6.19±2.86)min，认为答卷结果客观真实，可靠性强。

3.1 加强中药师对临床中成药的用药指导作用

从统计结果可知，中药师的中成药用药认知问卷得分最高，明显优于其他四类医务人员，并且在中成药所含西药成分、中成药用药禁忌以及辨证论治用药3个维度中均表现出较好的认知水平。居民在平常使用中成药的过程中，最大的问题是安全用药相关知识的匮乏而导致的用药安全意识薄弱，用药行为和用药习惯存在不合理之处，最终可能造成用药安全隐患或发生用药安全问题[11]。因此，需要具有中药知识的药学人员对患者进行专业的用药指导服务。建议中药师在提高自身用药知识水平的同时，发挥专业优势，积极发展和推广临床中药师，为临床提供适当的中药用药指导。有研究者也认为，中药师应在平时工作中积极与临床医师加强沟通和联系，并且应加强中成药处方点评，开展临床用药监测[12]。中药临床药师的培养迫在眉睫，曾聪彦[13]等认为，需要从规范中药临床药学名称、正确认识并重视中药临床药学工作、加强合格中药临床药师培养、建立多层次与多元化的中药临床药学开展模式和中药临床药学服务质量评价体系等方面加强工作，推动中药临床药学工作的广泛开展。

3.2 提升医师与护师对中成药所含西药成分的认知水平

临床中有不少常用的中成药含有西药成分。例如，糖尿病患者往往同时服用2种及以上药理作用不同的抗糖尿病药以控制血糖，消渴丸如与磺酰脲类抗糖尿病药联合应用，属于重复用药，有发生低血糖的风险。本调查中，仅有51.71%的医务人员选择消渴丸中含有的西药成分为格列本脲，而37.17%的医务人员选择消渴丸中含有二甲双胍，其余少数医务人员选择消渴丸中含有阿卡波糖、格列美脲。可见医务人员对于消渴丸这一临床常用中成药的药物成分的掌握情况并不乐观，存在用药安全隐患。统计结果显示，药师对于中成药所含西药成分的认知度优于医师、护师。药师中近60%有高认知度，而医师、护师的高认知度比例仅为39.27%、26.09%。相比于药师，医师与护师应加强药物成分的学习与了解。中西药复方制剂存在的风险问题较多，问题复杂性较大[14]。对于含有西药成分的中成药，如使用不当则会带来严重的后果，在该类中成药的使用中应谨慎，通过加强药学监护，确保临床应用合理。有研究结果显示，中成药与化学药的联合应用中，不合理现象也十分普遍，主要表现为适应证不适宜、用法与用量不适宜和配伍不当，其中配伍不当处方所占比例最高[15]。因此，药师在加强自身水平的同时亦应给予临床相关指导，一方面帮助医师和护师提升对药物成分的了解，另一方面加强药学监护，提高中成药的用药安全性。

3.3 提高全体医务人员对中成药用药禁忌的认知水平

本课题组对医务人员中成药用药禁忌主要考察2个方面：一是“十八反十九畏”即配伍禁忌，二是妊娠期用药禁忌。统计结果显示，中药师对用药禁忌的认知度明显优于其他四类医务人员，43.03%的中药师对用药禁忌的认知度高，而其余四类医务人员的高认知度比例均约20%；且中医师与西医师的低认知度比例均>25%，护师更不乐观，低认知度比例>40%，提示医务人员对中成药用药禁忌知识不能很好地掌握。药师应加强对用药禁忌的学习，才能为临床提供更优质的药学指导。医师作为处方药物的直接决策者，如不能很好地掌握用药禁忌，将存在用药安全隐患。

3.4 加强非中医类医务人员辨证用药的学习，规范处方中医病证诊断的书写

辨证用药是处方开具中成药的基本原则[16]。本次统计结果显示，中医类医务人员中近60%对辨证论治的认知度高，4.44%认知度低；而非中医类医务人员的高认知度比较<40%，且有17.83%认知度低。杨葛亮[17]指出，中医药在恶性肿瘤治疗中的应用较为广泛，但从整体而言，医师对中医药知识的掌握程度不足，与患者就中医药话题的沟通交流较为欠缺。有研究结果显示，某医院>90%的中成药由普遍缺乏相关中医药基础理论的西医师使用[18]。非中医类医务人员缺少对于中医基本理论的系统学习，缺乏对辨证论治的认知，应加强相关学习与培训。此外，北京地区基层医疗机构的中成药处方中，70%～90%由全科医师开具，很少标注中医病证分型；10%～30%由中医师开具，至少约1/2的处方未标注中医病证分型，存在较大的不合理用药隐患[19]。有研究者建议，中医师与西医师处方开具中成药时，应书写中医病证诊断[20]。因此，建议非中医类医务人员在使用中成药之前，应加强中医和中药的培训，在制定用药方案前遵循辨证施治的原则，综合考虑用药的合理性，注重患者的药学监护和药学服务。

综上所述，不同类别的医务人员对中成药所含西药成分、用药禁忌及辨证用药的认知存在差异，且低工作年限的医务人员认知较差，有必要根据工作年限和不同岗位类别对医务人员进行有针对性的中成药用药知识培训，发挥中药临床师的专业优势，加强对临床中成药使用的指导作用。虽然本研究的总样本中，中医类医务人员数量较少，但所获得的数据具有一定的参考意义，为后续对医务人员进行有针对性的中医药知识培训提供了依据，并期待更大规模的调查研究。