基于真实世界的基层医院心血管系统疾病中西药联合应用情况研究Δ

王琚丽，张 冰，吕锦涛，马冰冰

(1.北京大学第三医院延庆医院药剂科，北京 102100；2.北京中医药大学中药学院，北京 102488；3.北京中医药大学中药药物警戒与合理用药研究中心，北京 102488)

心血管系统疾病是一系列涉及循环系统疾病的总称，是全球范围内造成死亡的首位疾病[1-2]。心血管系统疾病种类较多，包括高血压、冠心病、高脂血症、心绞痛、心律失常和心力衰竭等，上述疾病也是基层医疗机构的多发病和常见病，其治疗和预防过程中常需要多靶点用药[3]。多个指南指出，中医药在治疗心血管系统疾病中起到重要而特殊的贡献，因此，目前心血管系统疾病的治疗方面中西药联合应用情况相对普遍[4-7]。合理的中西药联合应用可以起到增效减毒的作用，而不合理联合用药不但影响疗效，还会增加不良反应[8]。对于基层医院，中西药联合应用的合理性可以直接影响患者健康甚至生命安全。本研究旨在通过基层医院真实的医疗数据，分析总结心血管系统疾病治疗的中西药联合应用情况，以期对中西药的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2019—2020年北京市延庆区12家基层社区医院信息系统中90 064张门诊处方，遴选出33 234张心血管系统疾病处方以及9 649张中西药联合应用处方中心血管系统疾病患者的相关信息，主要包括患者基本信息、诊断信息和用药信息。纳入标准：诊断中含有心血管系统疾病，且处方中存在中西药联合使用情况，无年龄与性别限制。排除标准：非心血管系统疾病患者。

1.2 数据规范化处理

本研究数据来源于多家医院，各医院诊疗标准以及药品信息维护等存在一定差异。为便于数据分析，对诊断信息和药品信息进行规范。西医诊断参照《疾病和有关健康问题的国际统计分类·第10次修订本》(ICD-10)[9]进行规范化；对数据库中药品名称进行规范，查找纳入分析药品的通用名，依据《中华人民共和国药典：一部》(2020年版)[10]和《中华人民共和国药典·临床用药须知：化学药和生物制品卷》(2015年版)[11]将同种化学成分药物合并分类；对于中成药，将同类药物成分但是剂型不同者进行合并，其他中成药保留原始名称，并参照《中华人民共和国药典·临床用药须知：中药成方制剂卷》(2015年版)[12]将药物按照功效分类。基于规范化后的数据，对联合用药进行分析[13]。

1.3 数据分析方法

本研究主要采用描述性统计的方法对基层医院心血管系统疾病患者的基本情况进行分析，使用关联规则对患者联合用药进行分析，采用SPSS 18.0、SAS9.2软件进行描述性分析，并利用Excel 2019软件录入数据、辅助作图。关联规则是从大量数据集中发现隐藏的并且有意义的关系，所发现的关系可以用关联规则或者频繁项集来表示。关联规则分析有很多算法，其中Apriori算法是在关联规则挖掘中应用广泛的算法之一，其用于找出所有满足预定条件的频繁项集，并由频繁项集产生强关联规则[14]。本研究运用SPSS Modeler 18.0软件，采用Apriori模型，最小支持度设为1%，最小置信度设为5%，最大前项系数为1，对中西药联合应用情况进行关联分析。

2 结果

2.1 心血管系统疾病中西药联合应用处方的一般信息

90 064张基层医院门诊处方中，心血管系统疾病处方33 234张，占总处方数的36.90%；心血管系统疾病中西药联合应用处方9 649张，占心血管系统疾病处方数的29.03%。9 649张心血管系统疾病中西药联合应用处方中，男性、女性患者处方所占比例分别为48.61%、51.36%；患者年龄为30～98岁，以>45岁为主(9 317张，占96.56%)，见表1。

表1 9 649张基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用处方中患者的一般情况

2.2 心血管系统疾病中西药联合应用处方中患者的诊断情况

9 649张基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用处方中，诊断为高血压的处方数最多，共3 874张(占40.15%)，其次为冠心病(1 957张，占20.28%)、高胆固醇血症患者(1 077张，占11.16%)，心绞痛、心悸等其他心血管系统疾病诊断的处方数较少，见表2。

表2 基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用处方中患者的诊断情况

2.3 心血管系统疾病中西药联合应用处方中常用的联合用药

9 649张基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用处方中，规范药品名称后，共使用了223种西药，312种中成药及中草药。使用率排序居前10位的药品中，西药有阿司匹林、氨氯地平、硝苯地平、阿托伐他汀和替米沙坦等，中药有中药外用膏剂、感冒清热颗粒、复方丹参制剂(片、滴丸)、藿香正气制剂(水、软胶囊)和牛黄清心丸等，见表3。使用率排序居前10位的药物类别中，西药涉及抗高血压药、抗血小板药、调节血脂药，中药涉及理血剂、补益剂和解表剂等；中药使用的品种数较多，但是西药整体使用品种相对集中且使用率高于中药，见表4。

表3 基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用处方中使用率排序居前10位的药品

表4 基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用处方中renrerghr使用率排序居前10位的药物类别

2.4 基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用的关联分析

2.4.1 中西药联合应用的关联分析：本研究采用Apriori模型对中西药联合应用情况进行关联分析，在中药与西药联合应用、西药与西药联合应用、中药与中药联合应用3个方面分别取置信度排序居前20位的联合用药，见表5—7。结果表明，血塞通制剂(片、软胶囊、胶囊和注射液)、脉血康胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊、麝香保心丸、脉血康胶囊和银杏叶制剂(滴丸、片、胶囊和提取物)等常与西药联合应用，常用的西药包括阿司匹林、硝苯地平和氨氯地平等3个品种。西药与西药联合应用主要包括他汀类药物与阿司匹林、格列吡嗪与盐酸二甲双胍、格列吡嗪与氨氯地平的联合应用等。中药与中药联合应用主要包括金匮肾气丸与五苓胶囊、血塞通制剂(片、软胶囊、胶囊和注射液)与复方丹参制剂(片、滴丸)、痹祺胶囊与大活络制剂(丸、胶囊)、麝珠明目滴眼液与中药外用膏剂、参松养心胶囊与通心络胶囊的联合应用等。

表5 基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用的关联分析(置信度排序居前20位)

2.4.2 中西药联合应用的网络图分析：采用可视化网络图的形式分析基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用的情况，将网络图形选项中弱链接上限设置为10，强链接下限设置为30，可显示的最大链接数设置为80，结果见图1。中西药联合应用多项关联分析链接数排序居前40位的强链接摘要情况见表8。由图1、表8可见，真实世界中，基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用强链接的药物包括：阿司匹林与硝苯地平、氨氯地平、阿托伐他汀、辛伐他汀、美托洛尔、中药外用膏剂、复方丹参制剂(片、滴丸)、感冒清热颗粒、牛黄清心丸、六味地黄制剂(丸、软胶囊)等联合应用；氨氯地平与替米沙坦、美托洛尔、中药外用膏剂、感冒清热颗粒联合应用；硝苯地平与中药外用膏剂、藿香正气制剂(水、软胶囊)联合应用。

表8 中西药联合应用多项关联分析链接数排序居前40位的强链接摘要情况

图1 基层医院门诊心血管系统疾病中西药联合应用的可视化网络图

3 讨论

3.1 基于关联规则分析真实世界中基层医院心血管系统疾病中西药联合应用规律

关联规则作为常用的数据挖掘方法之一，在传统医学中常被用于用药规律及证候学研究[15]。本研究收录的数据来源于北京市延庆区12家基层社区医院信息系统中的门诊处方数据。基层医院为诊治心血管系统疾病等慢性病的重要医疗场所，药物治疗为其主要的诊疗手段之一，基层医院的用药数据能很好地反映出心血管系统疾病中西药联合应用的临床实际情况。本研究采用数据挖掘的方法，对基层医院心血管系统疾病的中西药联合应用情况进行关联分析，从中发现心血管系统疾病治疗方面中西药联合应用规律，为临床联合应用中西药治疗心血管系统疾病提供更好的依据。

表6 基层医院门诊心血管系统疾病西药与西药联合应用的关联分析(置信度排序居前20位)

表7 基层医院门诊心血管系统疾病中药与中药联合应用的关联分析(置信度排序居前20位)

3.2 基层医院心血管系统疾病中西药联合应用方案

本研究结果显示，基层医院心血管系统疾病中西药联合应用中，抗高血压药处方数最多，使用率排序居前10位的西药中抗高血压药有5种，包括钙通道阻滞剂氨氯地平、硝苯地平，血管紧张素转换酶抑制剂马来酸依那普利，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂替米沙坦和β受体阻断剂美托洛尔，也从侧面反映了基层医院是治疗高血压的“主战场”[16]。中药方面，虽然理血剂的使用率高，但是使用率排序居前10位的中药中理血剂种类不多，仅有复方丹参制剂(片、滴丸)。使用率排序居前10位的中药中，人们日常所称的“泻火药”和“感冒药”较多(有5种)，中药外用膏剂使用率最高，这可能与心血管系统患者的年龄及合并的疾病有关，也与中药外用膏剂的剂型优势有关。以复方丹参制剂(片、滴丸)、六味地黄制剂(丸、软胶囊)和感冒清热颗粒为代表的理血剂、补益剂和清热剂是基层医院中西药联合应用较多的中药种类。中西药物联合应用的关联分析结果显示，置信度较高的联合用药主要为中药与阿司匹林、硝苯地平、氨氯地平的联合应用。有研究结果表明，血栓通制剂(三七总皂苷)联合阿司匹林治疗，有助于改善急性脑梗死患者神经功能缺损程度，提高临床疗效[17]；与单纯西医常规治疗比较，脑心通胶囊联合阿司匹林和他汀类药物治疗脑梗死，可能会明显提高临床总有效率[18]；在常规治疗基础上，与未使用速效救心丸的住院患者比较，使用速效救心丸(理血剂)治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的效果更佳[19]。以上都提示单一的中成药与西药联合应用在临床上可起到积极效果。当然，也有研究结果表明，复方丹参滴丸联合阿司匹林的出血风险增加[20]。本研究结果发现，在真实世界中，基层医院存在多种中成药与西药联合应用的情况。例如，血塞通制剂联合复方丹参滴丸再联合阿司匹林，参松养心胶囊联合通心络胶囊再进一步与西药联合应用。这样发生不良反应的风险是否增大？多药联合应用的相关研究较少，在真实世界中，未来应加强多种中药与西药联合应用的监测和研究。本研究中，基层医院心血管系统疾病的感冒患者使用复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊、酚麻美敏片较多，该类药物作为临床常用药，本身含有伪麻黄碱，>60岁的老年患者和高血压患者应慎用；且该类药物可与多种药物发生相互作用，因此，基层医院中该类药物与抗高血压药及含有麻黄的中成药等联合应用时，应加强对血压及心率的监测。藿香正气水作为解表剂，在基层医院的临床使用较多，藿香正气水含有40%～50%的乙醇，应注意与其他药物尤其是西药联合应用过程中的相互作用[21]。基层医院心血管系统疾病患者基数大，药物治疗占比大，中西药联合应用相对随意，因此，加强中西药联合应用的研究与监测十分重要，也十分必要。

3.3 本研究的局限性

本研究基于多家医院的医院信息系统数据库，样本量大，数据资料充足，信息来源可靠真实。但是，由于数据来源于真实的临床诊疗门诊处方，各医院在药品维护、医保要求以及是否中医科单独开具处方等方面存在差异，对患者的不良反应、预后情况和药物使用的真实情况缺乏了解和追踪。而且，心血管系统疾病的联合用药复杂，关联规则也只是一种参考，并不能提供确切的证据。因此，仍需要进一步的临床研究，以验证联合用药与临床疗效、不良反应之间的关系。

总之，基层医院是防病治病的“主战场”[22]。心血管系统疾病的药物治疗是目前基层医院治疗疾病的主要手段，因此，基层医院中西药的合理联合应用将对患者的生命安全起到重要作用。基层医院治疗心血管系统疾病时联合应用中西药，应关注临床获益与风险之间的关系。