北京市朝阳区17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方点评与分析Δ

季思维，柳 芳，潘瑞肖，马 峥，刘昊文，鞠 海，冯传有

(1.北京市朝阳区中医医院药剂科，北京100020；2.中日友好医院药学部，北京 100029；3.北京市朝阳区东湖社区卫生服务中心药剂科，北京100102；4.北京市朝阳区南磨房社区卫生服务中心药剂科，北京 100021；5.北京市朝阳区小红门社区卫生服务中心药剂科，北京 100023；6.北京市朝阳区卫生健康委员会中医药管理科，北京 100026)

随着国家支持中医药发展政策的不断完善，中药饮片的应用越来越广泛，但由于认识的局限性，目前使用中药饮片治疗疾病中还存在诸多不合理问题。开展中药饮片处方点评可以有效提升处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，守护百姓健康[1]。北京市朝阳区卫生健康委员会高度重视该项工作，积极与朝阳区三级医院联合组成专家小组开展相关工作。本研究采取回顾性方法，对北京市朝阳区17家社区卫生服务中心中药饮片处方进行点评与分析，以期了解基层社区卫生服务中心处方质量现状，分析不合理问题的原因，为朝阳区促进临床合理用药工作的开展提供资料。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于北京市朝阳区中医药管理信息系统平台，利用等距随机抽样法抽取2020年6月至2021年6月17家社区卫生服务中心门诊中药饮片处方各300张，合计5 100张。17家社区卫生服务中心均匀分布于朝阳区行政区划内，8家分布于城市地区，9家分布于城乡地区，与朝阳区整体社区卫生服务中心分布情况一致。所抽取处方涵盖每家医疗机构所有开具中药饮片处方的科室、各职级医师，具有一定代表性。

1.2 方法

根据《处方管理办法》[2]、《医院处方点评管理规范(试行)》[3]和《中药处方格式及书写规范》[4]等有关中药饮片处方的相关法律法规要求，本研究团队经前期文献回顾分析及收集相关专家意见、建议的基础上，建立中药饮片点评内容，将不合理处方分为不规范、不适宜及超常处方3类，共21个点评内容，并制定了相应的点评细则[5]。(1)不规范处方包括：①处方的前记、正文和后记内容缺项，书写不规范或字迹不清；②新生儿及婴幼儿处方未写明日龄、月龄；③医师的签名、签章不规范或与留样不一致；④处方未使用中药饮片规范名称(包括生品和炮制品种)；⑤中药饮片的剂量、剂数、规格和单位等书写不规范或不清楚；⑥用法、用量使用“遵医嘱”和“自用”等模糊不清字句；⑦处方修改未再次签名并没有注明修改日期；⑧开具处方未标明中医证型或中医证型书写不规范、不完整；⑨未按相关要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求且未再次签字、盖章(包括脚注遗漏及标注错误)；⑩无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量(慢性病、老年病或特殊情况需要适当延长处方用量未说明理由)；按毒麻药品管理的中药饮片使用应当严格遵守相关法律、法规等规定；开具中药饮片处方药物未按君、臣、佐、使的顺序排列，或者排列不整齐；其他不规范情况。(2)不适宜处方包括：①处方功能主治与诊断证型不符；②开具的药品不适宜；③用法不适宜且没有再次签名、盖章；④用量不适宜且没有再次签名、盖章；⑤联合用药不适宜且没有再次签名、盖章；⑥重复给药。(3)超常处方包括：①无辨证用药；②无正当合理理由开具高价处方。

基于上述点评细则，成立点评工作小组对17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方进行点评，对于有争议的处方由小组专家成员进行最后判定。利用Excel软件对点评结果进行统计，分析不合理处方分布情况、诊疗病种分布及各病种不合理处方情况和毒性中药使用情况，以及单张处方平均药味数、单张处方平均剂数和单剂平均金额。

2 结果

2.1 处方点评总体情况

抽取的17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方中，不合理处方884张(占17.33%)，共点评出996条不合理问题(有同一张处方存在2条及以上不合理问题的情况)；每家社区卫生服务中心点评结果存在差异性，其中处方不合理率最高为H社区卫生服务中心(52.33%)，最低为G社区卫生服务中心(5.67%)，见表1。

表1 17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方点评结果

2.2 不合理处方问题类型分布情况

996条中药饮片处方不合理问题中，不规范处方问题963条，占96.69%；不适宜处方问题33条，占3.31%，见表2。

表2 中药饮片处方不合理问题类型分布

2.3 中药饮片处方的主要病种分布

根据中医诊断病名的处方数进行排序，5 100张中药饮片处方中，处方数排序居前10位的病种包括眩晕、不寐和胃痞等；其中咳嗽的中药饮片处方不合理率最高，为18.69%；胃痞的不合理中药饮片处方数占总不合理处方数的比例最高，为7.01%，见表3。

表3 17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方的主要病种分布

2.4 中药饮片总体使用情况

2.4.1 单张处方药味数：17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方中，单张处方药味数最小为3味，最大为34味，平均13.44味，单张处方药味数分布见表4。

表4 17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方中单张处方药味数分布

2.4.2 单张处方剂数：17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方中，单张处方剂数最小为1剂，最大为14剂，平均6.93剂，单张处方剂数分布见表5。

表5 17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方中单张处方剂数分布

2.4.3 单剂金额：17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方中，单剂金额最少为0.48元，最多为341.75元，平均63.59元，单剂金额分布见表6。

表6 17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方中单剂金额分布

2.5 毒性中药饮片使用情况

依据《中华人民共和国药典：一部》(2020年版)(以下简称《药典》)，本次随机抽取处方中有毒中药饮片共涉及23种，其中使用频次最高的为艾叶(155次)，最低的为大皂角(1次)，见表7。

3 讨论

3.1 不规范处方问题分析

3.1.1 饮片名称、单位不规范：本次点评发现353张中药饮片处方存在饮片名称使用不规范，也是造成本次点评处方不合理率偏高的主要原因之一。中药饮片名称使用不规范主要表现为使用简称，如“薏米”(薏苡仁)、“豆豉”(淡豆豉)和“公英”(蒲公英)；使用别名，如“双花”(金银花)、“大力子”(牛蒡子)和“元参”(玄参)；使用错别字，如“瓜篓”(瓜蒌)、“姜碳”(姜炭)、“旋复花”(旋覆花)和“山芋肉”(山萸肉)。2010年国家中医药管理局颁布的《中药处方格式及书写规范》明确要求，饮片名称应按照《药典》规范使用，名称的规范性可减少用药差错，尤其对于不同炮制品的正确选用和调剂至关重要[6]。同时存在的还有中药饮片单位书写不规范，如川贝粉以“瓶”为单位，三七粉以“袋”为单位等。为了保障患者用药安全，减少用药差错，需加强社区卫生服务中心中药饮片名称的规范使用，可通过朝阳区中医药管理信息系统平台统一名称，依据《药典》“一物一名”的原则进行修改，并加强对医师、药师相关业务的培训，尤其是在《药典》命名与传统调剂应付存在不一致的品种方面，更应加强中药饮片名称与对应炮制品规格应付的培训，防止开错药、给错药的现象发生[7-8]。

3.1.2 缺少中医证型诊断：本次点评中，有333张处方未标注证型诊断。例如，A社区卫生服务中心1例57岁男性患者，诊断为消渴病，给予“生石膏、知母、炙甘草、酒、萸肉、酒黄精、葛根、天花粉和太子参”处方7剂口服。消渴病类似于西医学中的糖尿病，具有肺胃燥热、肝肾阴虚、脾胃气虚和湿热中阻等不同临床分型[9]。由于每种证型的病机不同，其所用治疗方剂也不相同，医师在辨病的同时更要辨证，以便治疗更有针对性。因此，开具中药饮片处方必须写明所辨证型，这是中医辨证论治治疗原则所决定的，也可为药师审核处方的合理性提供关键依据，以便于药师指导患者合理使用中药，减少不良反应的发生[10-11]。

3.1.3 未标注脚注：本次点评中，未标注脚注的处方有218张，主要有番泻叶、钩藤、薄荷和砂仁等未标注“后下”，辛夷、车前子等未标注“包煎”，黑顺片、珍珠母等未标注“先煎”。中药处方脚注，一方面可以使复方中的单味药充分发挥药效，另一方面可避免不良反应的发生，因此受到历代医家重视，如经典医籍《伤寒论》中近60%的用药具有脚注，其所载大承气汤、小承气汤和调胃承气汤中的大黄“后下”或“同煎”可影响方剂治疗阳明病轻重的不同，可见脚注对于临床治疗的重要影响[12]。

3.1.4 疗程过长未标注理由：本次点评中，19张中药饮片处方未标注合理理由为患者开具14剂中药。例如，D社区卫生服务中心1例31岁女性患者，处方诊断为目病(阴虚肝旺证)，开具含有川楝子、蒺藜等具有毒性的中药饮片处方14剂口服[13-14]。《处方管理办法》规定，门诊处方用量一般不得超过7 d。同时，中医历来重视中病即止的治疗原则，如《伤寒论》桂枝汤中有“汗出病差，不必尽剂”的记载。因此，应根据病情变化灵活调整处方，无特殊原因不开具长用量处方，尤其是含有何首乌等存在肝肾损伤不良反应中药饮片或含有毒性中药饮片的处方，更不宜延长处方用量[15]。

上述中医证型诊断缺失、处方脚注未标注以及处方疗程问题，可在医院信息系统中设置相应规则或提示信息，缺失相应内容时医师无法完成处方保存，从而提高处方规范性，进一步保障患者用药安全。

3.2 不适宜处方问题分析

3.2.1 诊断(中医证型)与处方功能主治不符：本次点评中审核出13张诊断与用药不符处方。例如，G社区卫生服务中心1例24岁女性患者，处方诊断为感冒病(风热犯肺证)，开具“熟地黄、当归、白芍、枸杞子、酒萸肉、黄芪、党参、麸炒白术、茯苓、柴胡、木香、豆蔻、焦神曲、牛膝和红花饮片”处方7剂口服。对于风热感冒，中医临床常使用具有辛凉解表、祛风清热功效的方剂加减治疗，代表方剂如银翘散、桑菊饮等[16]。分析该案例中处方药物，大多由补血活血、健脾益气类中药组成，为八珍汤方剂加减，不符合感冒的治疗原则，故判定为诊断与用药不符。该类不合理问题的审核，需要药师掌握一定的中医临床知识，本研究中团队成员对该类问题的判定较为谨慎，均由2名以上研究者复核确认。

3.2.2 用法、用量不适宜及重复给药：本次点评中审核出用法不适宜处方7张，用量不适宜处方1张。用法不适宜问题主要为将外用、口服用法写错，也有少见情况，如E社区卫生服务中心为患者开具饮片处方7剂，用法写为“入壶”。用量不适宜问题，如Q社区卫生服务中心为患者开具20味饮片处方，麸炒苍术用量1 g，其余19味药用量6～30 g。重复给药处方12张，主要问题为重复输入同一饮片。

另外，本研究中部分处方虽存在毒性中药超量、“十八反十九畏”的问题，但考虑医师已双签字，故点评为合理处方[17]。毒性中药饮片的使用具有“双刃剑”的意义，临床使用得当可以发挥其积极的治疗作用，但不合理的使用也是造成药品不良反应发生的主要原因[18-19]。因此，超剂量使用艾叶、水蛭等饮片时，应加强监护。

3.3 中药饮片使用情况分析

本次点评的17家社区卫生服务中心5 100张中药饮片处方中，单张处方药味数平均为13.44味，单张处方剂数平均为6.93剂，单剂金额平均为63.59元，总体情况符合北京市相关要求。从表3可知，中药饮片处方治疗病种多为具有中医优势的常见病种，符合国家医改三级诊疗模式的要求。其中，对于咳嗽的中药饮片处方，建议在后续工作中着重关注。本研究中，基于各社区卫生服务中心对于处方金额、药味数的限制规定不一，因此未进行超常处方点评，可探索建立区域化中药饮片处方超常点评标准，应用本次统计分析的结果并结合相关研究成果(如处方剂量)，对不同病种的处方剂量、金额和药味数做出规定，减少大处方的出现[20]。

综上所述，通过区域化的点评研究，北京市朝阳区社区卫生服务中心中药饮片处方合理率为82.67%，有待进一步提高。对于点评中所发现的问题，结合朝阳区已建立的中药饮片质量责任师工作模式，应加强对药师、医师的专项培训，以提高专业技能与重视程度；优化信息平台建设，增加前置审核功能，不断提升为患者服务的本领，使辖区百姓“用好药、治好病”。