不同垂直骨面型上颌后牙牙根与上颌窦底位置关系分析

金 晶 张志宏 刘靖祎 刘海君 潘成琼 吕 静

上颌窦底指上颌窦的底壁，由上颌骨牙槽突和部分硬腭骨质构成，其位置随年龄的增长而下降，成年后相对稳定[1]。在生长发育和窦腔气化过程中，上颌窦底可能会延伸至相邻牙间或各牙根间[2]。过低的上颌窦底会导致拔牙间隙关闭不全，影响种植支抗钉的植入和稳定性，阻碍上颌后牙压低和限制上颌磨牙的近远中向移动。上颌牙列的牙根与上颌窦底的密切程度，是正畸方案制定、支抗设计的重要影响因素之一。Evren等[3]利用锥形束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)发现，上颌第一磨牙腭根根尖进入上颌窦内的发生率最高；Kang等[4]认为，第二磨牙颊根与上颌窦底距离最近；Pagin等[5]则认为，第二磨牙的近中颊根与上颌窦的关系较其他后牙牙根更为密切；另有研究[6]发现，上颌后牙牙槽骨高度与下颌平面角呈负相关。因此，在不同垂直骨面型患者中，上颌后牙根尖到上颌窦底的距离是否存在差异，值得进一步研究。本研究通过CBCT测量分析不同垂直骨面型上颌后牙根尖至上颌窦底的距离，为正畸临床治疗提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)口腔科就诊的60例错颌畸形患者为研究对象，男性24例，女性36例，年龄12～36岁，平均(20.37±5.92)岁，收集患者正畸治疗前CBCT影像，观察双侧上颌第二前磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙各120颗，840个牙根。纳入标准：①年龄≥12岁；②无全身系统性疾病，无正畸治疗史，无上颌窦相关疾病病史；③除第三磨牙外，上颌其他恒牙均完整萌出，无牙齿发育不全或拔除；④CBCT图像中根尖及上颌窦显示清晰；⑤待测牙无牙体牙髓及牙周病变，无根尖阴影，无严重牙槽骨吸收；⑥上颌窦解剖形态无异常。

根据头颅侧位X线片头影测量中下颌平面角(眼耳平面与下颌平面夹角:Frankfort Mandibular Plane Angle,FMA)将患者按高角、均角、低角分为3组[7](高角组,FMA>32°;均角组,22°≤FMA≤32°;低角组,FMA<22°)，每组20例患者。高角组男性7例，女性13例；年龄12～30岁，平均(19.45±5.61)岁。均角组男性10例，女性10例；年龄13～34岁，平均(20.05±5.85)岁。低角组男性7例，女性13例；年龄12～36岁，平均(21.60±6.38)岁。3组对象在性别组成(χ2=1.250，P=0.535)、年龄(F=0.694,P=0.504)方面差异无统计学意义。

1.2 研究方法 所有患者正畸治疗前经过美亚光电SS-X9010DPro-3DE型CBCT机(中国合肥美亚光电技术股份有限公司，中国)扫描， CBCT曝光时设定球管管电压为90 kV,管电流10 mA,扫描时间20 s,扫描层厚0.13 mm,重建层厚0.25 mm,矩阵大小480×480×320，体素大小0.25 mm。使用自带DCTViewer软件显示分为4个窗口：水平轴面、矢状面、冠状面、三维重建窗口。测量平面定位：将CBCT图像截面坐标原点分别定位于上颌第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙区域，在水平轴面上使水平参考线与近远中接触点连线平行,平分牙根间距；在矢状面上使垂直参考线与牙根长轴平行,且平分两牙牙根间距或根分叉间距。此时在冠状截面调整图像大小定为测量平面。

1.3 测量项目 判断上颌第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙根尖是否进入上颌窦腔内(根尖缺少牙槽骨包绕，窦底连续性中断)。见图1。在选定平面测量上颌后牙根尖到上颌窦底壁间的垂直距离，牙根进入上颌窦内记为负值[8]。

注：A，牙根远离上颌窦；B，牙根进入上颌窦内。

2 结果

2.1 3组患者根尖至上颌窦底的距离比较 第一磨牙近颊根和远颊根至上颌窦底的距离在不同垂直骨面型间的差异有统计学意义(P<0.05)。两两对比结果显示，高角组第一磨牙近颊根至上颌窦的距离小于均角组，差异有统计学意义(P=0.014)；尽管高角组第一磨牙近颊根至上颌窦的距离也小于低角组，但差异无统计学意义(P>0.0167)。高角组第一磨牙远颊根至上颌窦的距离小于均角组和低角组，差异有统计学意义(P=0.014、0.004)。见表1。

表1 上颌第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙根尖与上颌窦底间的距离[M(P25,P75)，mm]

2.2 3组患者根尖进入上颌窦的比例 高角组和低角组牙根进入上颌窦的比例高于均角组，但仅高角组和均角组间差异有统计学意义(P=0.008)。从不同牙根分类结果可以得出，第一磨牙远颊根进入上颌窦的比例最高，其次是第一磨牙近颊根。对于第一磨牙，高角组的近颊根、远颊根和腭根进入上颌窦的比例均高于均角组和低角组，其中，第一磨牙近颊根的高角组与均角组的差异(P=0.007)，第一磨牙远颊根的高角组分别与均角组(P=0.002)、低角组(P=0.002)的差异有统计学意义。另外，第二前磨牙牙根的均角组与低角组的差异有统计学意义(P=0.005)。见表2。

表2 不同骨面型上颌第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙根尖穿入上颌窦底间的比例[个(%)]

3 讨论

正畸移动牙齿的原理是通过给牙齿施加合适的矫治力，将力量传导至牙根被包饶牙周膜和牙槽骨内，使受压侧牙槽骨吸收、牵张侧牙槽骨新生，从而使牙齿移动到新的位置。上颌窦底和牙根间的位置关系是上颌后牙移动的重要限制因素之一。若牙根进入上颌窦内，牙根与骨皮质相接触，存在骨皮质支抗，导致骨的改建能力降低，会限制牙齿移动的速度和距离[9]，引发牙根吸收或者牙槽骨缺损[10]。胡洪英等[11]通过观察28颗牙根进入上颌窦的第一磨牙，发现第一磨牙正畸移动后存在上颌窦底皮质骨吸收。Wehrbein等[12]在移动磨牙通过上颌窦时，发现存在明显的根尖组织学吸收。在制定矫治方案时，要考虑牙根进入上颌窦的牙齿移动目标位是否可以实现及牙根和周围硬组织吸收等并发症。

既往采用全景片显示牙根是否进入上颌窦内时存在误差。Sharan等[13]研究发现，全景片显示的牙根进入上颌窦内的长度是CBCT显示的2.1倍，全景片上显示的进入上颌窦的牙根中只有39%在CBCT上显示真正进入上颌窦内。本研究使用CBCT能显示多平面视图，克服了二维成像如放大、解剖结构重叠、缺乏横断面信息等的局限性，具有体素小、骨组织分辨率高、影像无明显失真等优点。CBCT能够更清晰准确地显示上颌后牙牙根与上颌窦底的位置关系。

本研究结果显示，高角组上颌第一磨牙近颊根至上颌窦底的距离小于均角组(P<0.0167)，高角组上颌第一磨牙远颊根至上颌窦底的距离小于均角组和低角组(P<0.0167)。陈月明等[14]研究发现，成人高角患者上颌第一磨牙牙根至上颌窦底的距离明显小于均角和低角的患者，这与本研究结论相近。各牙根进入上颌窦的比例统计结果表明，高角组牙根进入上颌窦的比例最高。高角组牙根进入上颌窦的比例高于均角组(P<0.0167)。不同牙根分类结果显示，第一磨牙的远颊根进入上颌窦的比例最高，达到44.2%；其次是第一磨牙的近颊根，为41.7%。高角组第一磨牙的近颊根进入上颌窦的比例高于均角组(P<0.0167)，高角组第一磨牙的远颊根进入上颌窦的比例高于均角组和低角组(P<0.0167)。Sharan等[13]的研究发现，26.1%的第一磨牙和36.4%的第二磨牙牙根进入上颌窦内。Nino-Barrera等[15]研究发现，有25.4%上颌第二磨牙牙根进入上颌窦。而陈月明等[14]的研究中，仅27%的上颌第一磨牙根尖与上颌窦底不存在接触。研究结果的差异，可能与研究对象的选择、种族的不同、年龄差异、实验方法的不同有关。

高角组牙根与上颌窦底的关系更密切，可能原因是咬合力的大小和方向对上颌窦产生机械应力，对上颌窦气化产生作用，影响窦腔大小[16]。Sharan等[17]研究发现，上颌缺牙区咀嚼刺激压力减小时，呼吸的负压导致上颌窦底过度气化向下扩展，牙根更容易进入上颌窦。而高角患者一般咀嚼力低于低角和均角患者，有利于形成更大的上颌窦，牙根更容易进入。另外，有研究认为上后牙的牙槽高度与FMA角呈负相关[6]，高角患者后牙牙槽高度相对较低，因此牙根更接近上颌窦。随着无托槽隐形矫治器的应用越来越广泛，临床上应用了更多推上颌后牙远中移动的方案。而高角病例在临床上总体以拔牙矫治为主，需要不同程度前移上颌后牙，从而关闭拔牙间隙。另外，高角病例中常需设计压低后牙，以解决前牙开错畸形。因此，需密切关注上颌后牙与上颌窦间的位置关系，严格掌握适应症。

综上所述，第一磨牙与上颌窦底关系更为密切，高角组第一磨牙牙根相比于均角组和低角组更易进入上颌窦内。在制定正畸方案时，高角病例更需关注上颌后牙根尖与上颌窦的关系，完善术前检查，以选择更优的治疗方案。