绩考筑牢高质量发展内核

文/本刊记者 刘文生

当前，高质量发展已成为公立医院发展的时代主题。而绩效考核正是公立医院高质量发展的重要抓手。国家层面通过绩效考核设定关键指标，将医疗机构管理目标、改革政策和人民需求，传导到医院、科室和每一名医务人员，正是促进公立医院高质量发展最直接有效的手段。

事实上，随着绩效考核常态化，其对公立医院改革发展的指导、推动作用将日益凸显。国家卫生健康委相关领导此前透露，国考结果将作为国家医学中心、国家区域医疗中心设置依据，下一轮国家临床重点专科建设及未来的医务人员职称改革等都要积极运用绩效考核的结果，让绩效考核切实对医院产生正向的激励和约束作用。

在外部环境和内部环境共同作用下，公立医院亟待探索高质量发展新途径，而绩效考核是重要切入点。

2021年12月23日，由《中国医院院长》杂志和中国医院绩效改革研究院主办、贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司和贝克曼库尔特慧聚学院支持的“2021中国医院绩效大会”主论坛在线上举行，政策制定者、资深研究者和顶级医院管理者齐聚云端，全面、深度解读新时代公立医院绩效考核。

论坛上半场由四川大学华西医院医院管理研究所副所长文进主持，《中国医院院长》杂志执行社长张智慧及贝克曼库尔特全球高级副总裁、中国区总经理姜植铭为会议致辞。7位资深专家和管理者进行了主题演讲。

文进四川大学华西医院医院管理研究所副所长

张宗久：数说“国考”

中国医院绩效改革研究院名誉院长、清华大学医院管理研究院常务副院长张宗久基于翔实的数据分享了国家推进绩效考核对三级公立医院能力提升带来的显著成效。

他表示，实施绩效“国考”3年来，医疗服务效率持续提升，三级公立医院总诊疗人次比考核前的2016年增加了10%以上，出院人次较2016年上升了13%，均高于在职职工和床位数的增幅；日间服务、日间手术、择期手术都取得长足进步，日间手术占择期手术的比例达到8%；平均住院日持续下降；出院患者手术占比持续提升，达到近30%；出院患者微创手术占比达到16%以上；四级手术占比达到17%。

医疗机构服务能力的增强体现在CMI值的不断提高上，区域间的差距在不断缩小，区域间患者外转和流动性在下降。区域间覆盖的诊疗病组、DRG分组逐步接近同质化。县域能力不断提升，提升速度高于城市龙头医院。

室间质评参加率达到75%以上，合格率中位数稳定在96%，为临床检验结果机构间的互认打下坚实的基础；抗菌药物使用持续改善，使用强度基本保持稳定且优于40DDDs的国家要求；处方点评、医嘱点评、基本药物采购占比逐年增加，门诊基本药物处方占到53%，住院患者基药使用率达到96%，国家组织集采的药物使用比例达到92%。

医院内部管理水平不断提高，三级医院门诊预约率达到43%；电子病历评分级数不断增加，上海、江苏、云南电子病历系统功能应用水平分级发展相对较快；大部分医院制定了大型设备预防性维修维护计划，日常维修保养工作开展较好；大型医院检查阳性率稳定在80%以上；医院门诊次均费用稳步增加，门诊次均药品费用呈下降趋势；住院次均费用增幅有效放缓，稳定在6%，与GDP增幅持平或略低。特别是药品、耗材费用在稳步降低，不合理使用现象得到有效控制。

持续发展机制不断健全，麻醉、儿科、重症、病理、中医等短板科室医师比例稳步上升，医护比持续优化，目前全国医护比为1:1.58；每名医师日均工作负荷率有所下降，每百张病床药师人数持续稳定在较好水平，维持在0.82左右；大部分省区市的麻醉医师占比达到3%～5%，儿科医师占比4%～7%，重症医师占比0.2%～2%，病理医师占比0.4%～1.6%，中医医师占比3%～10%，基本是在绩效考核目标的范围内稳中求进；每百名卫技人员科研经费持续上升，全国平均水平达到71.03万元。

张宗久中国医院绩效改革研究院 名誉院长、清华大学医院 管理研究院常务副院长

“一系列数据说明，公立医院高质量发展进入良性运转的快车道。”张宗久说。

他还对当前三级公立医院高质量发展面临的困境做了解析。一是三级公立医院发展不平衡、不充分的问题较为突出，东部医院和中西部医院差距较大，绩效考核排名前200位的医院分布不够均衡；二是住院患者跨省异地就医现象仍然存在，受疫情影响，部分地区患者流动性降低，但长远来看，仍旧要建立相关保障政策机制；三是医院内部科学管理水平有待进一步提升，要重视经济运行的平稳性；四是医院信息化建设水平有待提升，要进一步加强大型设备使用、管理，不断提高临床合理用药水平。

他特别强调，在患者满意度不断提升的同时，未来医院要更加重视医务人员满意度的提升。要建立现代医院管理薪酬制度，进一步降低医务人员超强工作负荷，改善工作环境。“重点是要落实医务人员的薪酬制度改革、职称制度改革政策和相关举措。”

张毓辉海南省卫生健康委副主任、国家卫生健康委卫生发展 研究中心副主任

张毓辉：结构调整性指标是关键

海南省卫生健康委副主任、国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任张毓辉指出，绩效考核是公立医院综合改革政策的深化延续，是构建现代医院管理制度的必然要求，是优质高效服务体系建设的效果表现。绩效考核的重中之重是结构调整性的指标，更多地反映机构行为和机构行为在整个体系中的作用。如医疗服务收入占医疗收入比例、人员支出占业务支出比例、门诊和住院次均药品费用增幅等，反映出医疗机构的收支结构。

“绩效考核一系列指标是衡量、评价公立医院改革是否取得成效、行为是否发展转变的标准，问题是这些指标能在多大程度上反映改革期望实现的目标？”张毓辉表示，任何指标都不是万能的，不能百分之百体现衡量目标对象。

他从新体系、新趋势、新效能、新动力、新文化等方面分析了公立医院高质量发展政策。他指出，当前政府对公立医院的财政投入低于医院总收入的10%，医院人员工资、公共卫生和价格成本等政策性亏损普遍存在，需要“交叉补贴”，这种局面不改变，公立医院将很难在新体系建设中发挥应有的作用。

金昌晓北京大学第三医院党委书记

深化医疗服务价格改革和医保支付方式改革等，成为激活公立医院高质量发展新动力的关键。张毓辉认为，如何确定科学合理的支付价格、设计科学合理的支付方式，是其中的核心。价格的关键是成本，如何确定要素的成本，成为关键。有些要素，如房屋、设备、材料、药品等价格相对容易确定，但医务人员的成本如何确定难度很大。

提升新效能，张毓辉建议政策层面推动把成本核算作为医疗服务提供中医院关注的头等要素，因为成本是精细管理和价格谈判的基础。“目前成本核算已深入到科室层面，未来要进一步深入到疾病和定价单元。”

引领新趋势，重点是坚持创新驱动发展，在学科、技术、服务等方面加强创新，塑造医院发展新优势。张毓辉认为，创新驱动发展，关键是要明确资金来源，因为基本医疗保险提供的支持将十分有限。未来，商保或将成为公立医院引领新趋势的资金来源，这意味着政策要做好公立医院提供多元化服务的安排。

建设新文化，要倡导以患者为中心的理念，关爱医务人员，这也需要相应的政策支持和物质基础。

金昌晓：绩效管理的多维实践

北京大学第三医院党委书记金昌晓分享了医院在绩效考核和分配实践、学科能力建设、医疗质量管理体系建设、信息化建设、资源和成本控制等方面的探索。

北医三院绩效考核的基本思路是院科两级分层核算与考核，以质量安全为核心，以工作量为基础，提高效率，控制成本。指标体系中，与质量安全和效率效益相关的指标占到60%，教学科研各占15%，服务态度、满意度占10%。金昌晓还分析了院科两级具体的考核办法。

高质量发展的核心是学科能力建设。北医三院学科建设从2010年至今经历了学科专科化、松散学科群、多学科协作和学科集群“中心化”发展几个阶段。当前医院正在探索学科群联动发展模式，目前已建成生殖医学、心血管慢病管理与康复、血管神经病学、脊柱相关疾病、肿瘤细胞治疗等学科群。“学科群建设通过优势引领、学科交叉，带动一批关联学科发展，极大地促进了临床能力的提升。”金昌晓说。

此外，北医三院通过诊疗规范体系建设、院内会诊与协同、全院日间手术推广、多层次药学服务、护理质量管理、全面预算绩效管理、成本管理等，构建了完善的医疗质量管理体系，取得显著成效。

运营效率提升方面，北医三院建立了与HIS、CPOE、EMR深度集成的门诊一体化医生站和住院医生站集成化应用，通过深度集成优化提高效率，通过智能辅助提升医疗质量。医院还大力推动临床移动应用，使医生摆脱物理空间束缚，提高诊疗效率。

北医三院加强资源管理和成本控制，建立HRP综合运营管理系统，实现医院物流统一管理、资产全周期管理、财务业务一体化管理和运营数据互联互通、业务协同效率提升。医院构建全面预算管理系统，通过制度建设、机制完善、动态监管，明确各部门预算绩效管理职责分工，将绩效管理理念融入预算编制、执行、监督全过程，助力全面预算绩效管理。

医院完善成本管理体系，构建基于科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病程成本核算的成本控制体系。其中，科室成本核算是将医院业务活动中所发生的各种耗费以科室为核算对象进行归集和分配；医疗服务项目成本核算反映医疗项目的资金消耗，用于考核医疗项目盈亏；病种成本核算反映治疗某种疾病过程的资金耗费，可作为对治疗过程的综合评价。

蔡秀军浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长

李为民：单病种八大精细化管理方略

单病种质控是促进医疗质量精细化管理的有效方法。四川大学华西医院院长李为民介绍了医院以单病种精细化管理为抓手全面提升医院质量安全效率的经验。

“对每一个病种进行标准化、精细化管理，控制好每一个病种的成本，就能使整个医院的成本得到控制。”李为民说。

目前，华西医院从八个层面构建了单病种精细化管理体系：一是单病种新技术管理，医院鼓励针对每个病种的亚专业开展新技术，进一步提高医疗水平；二是单病种病例组合指数（CMI）管理，医院制定单病种CMI目标值，并每月考评至每位主诊医师；三是单病种平均住院日管理，以近3年某单病种平均住院日为目标值，考评到每个临床科室及医疗组；四是单病种临床路径管理，以单病种为单元，指南、共识为基础，结合本地区、本医院具体情况制定单病种临床路径；五是单病种药占比/材占比管理，以单病种临床路径为抓手，规范单病种治疗药品、高值耗材使用；六是单病种死亡率、31天再入院率管理，在加强病种过程质量管理下，以降低死亡率、提高治愈率为目标，确保单病种的治疗效果；七是单病种全程管理，实现从体检、门诊、住院到康复的单病种全程管理，提升患者满意度；八是单病种数量及手术量管理，通过增加目标病种的收治数量，扩大病种诊疗服务范围，提升学科整体医疗水平。

李为民介绍了医院绩效管理导向CMI管理、围手术期管理降低平均住院日、以临床路径为抓手的药占比/材料占比管理等实践。

医院开展质控工作有两项指标，质控类指标与资源消耗类指标，华西医院单病种精细化管理真正做到了医疗质量持续改进、医疗资源有效利用。

蔡秀军：创新驱动高质量发展

创新一直以来都是浙江大学医学院附属邵逸夫医院的一大标签，该院院长蔡秀军从国际化、精细化、智慧化、微创化等方面分享了创新驱动医院高质量发展的经验。

国内首家实行委员会制度、首家设立入院准备中心、国内首推Attending负责制、国内首推“一人一诊室”、率先提出“无痛医院”理念、国内首推门诊病历档案，率先探索呼吸治疗师、临床药师、医师助手、口腔卫生师、康复理疗师、营养师等医疗辅助新角色。一系列创新机制的建立，构筑了邵逸夫医院国际化和精细化底色。

医院全面实行RBRVS绩效考核，根据工作岗位和性质不同，建立医师、护理、技师三个不同绩效奖金测算系统；引入科室“可控成本”概念，将所有可控成本纳入科室绩效核算；鼓励科室进一步关注“绩效工作量收入”，培养科室可控成本意识，提高服务效率、质量和效益。

2014年，邵逸夫医院启动“未来医院”建设，此后，医院通过“互联网+”覆盖院前-院中-院后全流程、智慧药师、智慧病房、智慧更衣柜、互联网医院、区块链技术创新应用、人工智能技术应用等创新举措，构建起领先全国的智慧医院体系。

李为民四川大学华西医院院长

作为一家建院不足30年的年轻医院，邵逸夫医院践行着错位发展、精准微创、问题导向、交叉融合的16字方针，这构成了医院的发展特色与核心竞争力。蔡秀军以肝脏外科器械及技术研究、腹腔镜刮吸解剖法断肝术、蔡氏ALPPS、空腔脏器吻合支架的研发及术式创建、肠道转流支架的研发及术式创建等特色技术为例，介绍了医院特色发展之路。

邵逸夫医院注重通过科技创新提升核心竞争力。医院建立高水平研究团队，目前建立34个PI团队，拥有70名PI助手、165名专职科研人员。医院整合资源，推进科研平台建设，牵头组建“微创器械创新及应用国家工程研究中心”，联合相关高校、科研院所和产业链上下游企业建立协同创新机制。

胡豫华中科技大学同济医学院附属协和医院院长

胡豫：内涵发展的协和探索

华中科技大学同济医学院附属协和医院院长胡豫分析了公立医院高质量发展的背景，并分享了医院践行高质量发展的路径。他表示，微利时代正倒逼医院以高质量发展为目标，走内涵发展道路。

医院提升医疗质量，对标对表，差缺补漏，从核心技术、质量安全、合理诊疗等方面着力发展。

核心技术打造方面，协和医院很早就出台了《临床新技术新业务管理办法》，每年初各专科自主申报新技术、新业务，医院经过评审后给予重点资助，建立技术档案，半年一考核，两年一评奖。每周期扶持新技术100项，孵化原创性成果；鼓励出国学习新技术新业务，鼓励专科放眼全球，紧跟前沿技术，加快转化应用；薪酬分配鼓励技术创新，根据风险技术、难度系数、操作时长，制定3600多项手术项目点值，单台手术奖励最高可达1500元。

医院以电子病历为抓手，强化质量管理。升级后的全新的电子病历实现医护一体化诊疗平台、结构化应用体系和全方位业务流程整合，助力病历实时质控、完善手术管理、电子会诊管理、抗菌药物分级管理、临床路径管理。病案诊疗信息填写直接影响RW值，医院强化电子病历质控，成立质控专家库，进行病历抽查，结合实际进行相应的奖惩，促进电子病历的及时性、完整性、内涵质量。

医院强化诊疗规范，通过全流程监管，严控不合理用药、用耗。对合理用药/耗进行全流程监管，通过综合测算各科室5年数据，确立药耗费用控制目标，对辅助用药等采取限量供应。同时强化信息系统监管，上线电子审方系统，实现住院医嘱全覆盖，建立医用耗材监管平台、耗材溢库监管平台，对耗材使用进行监管。

服务模式创新方面，医院加快互联网医院建设，拓展线上服务功能，实现门诊、住院全流程管理和线上线下衔接服务；创新远程医疗服务，开展全球首例5G混合现实云平台远程会诊手术；建设专病中心，倡导建立了湖北省县级医院急性心肌梗死溶栓后转诊PCI体系和区域协同救治网络，牵头成立中部神经系统疾病医疗共享平台，成立华中地区首家血栓与止血临床医学研究中心。

2018年，医院启动薪酬制度改革。首先推进护理绩效考核，实现垂直化管理，体现病区风险等级，向病区护理岗位倾斜。注重岗位能力，淡化年资职称，向工作量大、风险系数高、技术性强岗位倾斜；医技绩效考核体现医技项目相对劳动量和人力成本、固定成本、运营成本等，以期实现提高资源利用率和边际效益最大化的目标；医师绩效考核从科室深入到医疗组，考核指标融入DRG和绩效国考指标。

赵玉虹：小绩效撬动大绩效

近年来，中国医科大学附属盛京医院以党建为引领，以建设“系列重点工程”为抓手，推进医院医、教、研、防、管各项事业高质量发展。该院党委书记赵玉虹重点从院内小绩效撬动大绩效维度介绍了医院相关实践。

她指出，外部环境方面，医疗收入增长减缓，各类成本持续刚性增长，对公立医院运营管理水平提出更高要求；内部环境方面，收减支薪酬导向制约医疗费用合理管控，医院缺乏多角度协同的精细化运营管理体系，亟待加强信息化建设，促进数据互联互通。“在外部环境和内部环境共同作用下，公立医院亟待积极探索高质量发展新途径，而内部绩效改革是重要切入点。”赵玉虹说。

盛京医院打破固定薪资+绩效奖金的方案，将绩效奖金细化为学科发展绩效和运营绩效。学科发展绩效是通过科室价值评价和岗位价值评价，确定基础绩效系数，相关价值系数以年为单位作出调整评估；运行绩效则是通过RBRVS和DRG工作量累加工作量点值替换收减支，结合KPI质量考核指标体系，共同达成医院科室的短期目标。

赵玉虹中国医科大学附属盛京医院党委书记

盛京医院构建了绩效动态评价体系，以科室价值评价、岗位价值评价、千分制评价体系构建发展绩效和长期目标，以RBRVS体系、DRG管理体系、关键指标考核构建运营绩效，助力提质增效。

最终，盛京医院绩效考核构建了8大导向：强调学科发展绩效激励，将考核融入国考指标、区域医疗中心建设相关考评战略指标、大学双一流建设指标；强调学科层级管理思维，建立完善的各学科发展规划和目标，公平正向应用绩效管理抓手，对分配方案跟进调研和评估，确保激励导向发挥；强调中层干部岗位职责，以不同层级中层干部的学科发展绩效和运营绩效占比变化，体现岗位职责侧重点。

学科主任侧重履行学科建设岗位职责，病房主任侧重科室运营及综合管理；强调DRG综合管控融入，工作量激励与可控运营成本体系内有效平衡。

时间消耗指数、费用消耗指数等KPI管理指标强化提质增效效率考核引导；强调二次分配指导原则，科室员工绩效分为运营绩效和学科发展绩效，二者各有侧重；强调关键指标考核引导KPI，包括国考指标拆解落地、建立准入准出原则、区域医疗中心战略发展目标融合、指标监测及动态调整；强调医院良性运营基石，方案体现技术难度、劳动价值，强化成本控制意识，激励多劳多得；强调持续深化改革，搭建智能运营管理平台，大数据分析引导精益管理。

推进绩效方案监测及不断优化，有针对性地精雕激励导向，有的放矢实现绩效激励价值。