经额外侧锁孔与经翼点入路夹闭前交通动脉瘤术后认知功能障碍及神经损伤的影响比较*

张海, 曾令勇, 徐剑峰, 刘阳, 江涌, 钟婷婷, 黎新慎△, 张波△

1四川省精神卫生中心、绵阳市第三人民医院神经外科(四川绵阳 621000)； 2西南医科大学附属医院神经外科(四川泸州 646000)

前交通动脉瘤(anterior communicating artery aneurysm，AcoA)约占颅内动脉瘤的30%，是颅内最常见的动脉瘤[1]。AcoA破裂出血后的认知功能障碍为常见并发症，且患者经手术治疗后认知功能障碍往往持续存在，并严重影响患者的康复进程和生存质量[2-3]，简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)常用于检测患者认知功能障碍发生和变化情况[4]。S100B蛋白是重要的中枢神经损伤标志物，敏感度和特异度高，血清中高水平的S100B预示动脉瘤破裂出血预后不良[5]。本研究主要比较翼点入路和额外侧锁孔入路两种常见开颅动脉瘤夹闭术后，患者血清S100B水平和MMSE分值变化情况，探讨额外侧锁孔开颅相对翼点开颅动脉瘤夹闭术对于减少中枢神经损伤和促进认知功能障碍恢复是否具有优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院神经外科2015年2月至2019年3月收治的诊断为AcoA、且愿意选择开颅手术的51例患者，随机分为经翼点开颅组和经额外侧锁孔开颅组。排除失访病例，开颅组中经翼点开颅的24例患者作为A组，经额外侧锁孔开颅的27例患者作为B组，另面向社会随机选取24例未行开颅手术的健康自愿者作为C组。本研究已获得医院医学伦理委员会审批。

A、B组患者的纳入标准：(1)以自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)入院，经CTA或DSA检查证实为AcoA，且动脉瘤瘤体指向在矢状面上观察为向下或前下；(2)患者Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级；(3)年龄30～79岁；(4)文化程度为小学以上；(5)此次入院前没有认知功能障碍病史；(6)签署知情同意书。

排除标准：(1)Hunt-Hess分级Ⅳ级及以上者；(2)伴有额叶较大血肿者；(3)有颅内多发动脉瘤及巨大AcoA者；(4)有过颅脑手术史者；(5)第二次自发性SAH者；(6)曾有精神及智力障碍者；(7)术后并发脑出血、大面积梗死及脑积水者。

C组纳入标准：(1)无精神及智力障碍；(2)无颅脑疾病及脑外伤史；(3)学历为小学以上文化程度；(4)无明显心肺功能障碍；(5)签署知情同意书。

3组间患者的年龄、性别、文盲、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病和冠心病的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较 例(%)

1.2 手术方法要点 开颅组(A、B组)由同一主刀医生，均在自发性SAH发生后1～4 d内行开颅动脉瘤夹闭手术。根据A1段发育及显影情况，选择A1优势侧，若双侧A1段显影均等、则选择右侧开颅。A组患者行翼点入路开颅：即皮瓣采用额颞发际内较大瓣，切口长为7～10 cm，并需自颞上线向下外从颅骨上游离大片颞肌；额外侧突钻孔及颞骨上钻孔，用铣刀铣下一大直径小为5～7 cm骨瓣，并磨除蝶骨脊。B组患者行额外侧锁孔入路开颅：额颞发际内小皮瓣切口，皮肤切口长度为5～7 cm，游离皮肤后乳突撑开器撑开切口，游离部分颞上线，额外侧突钻孔后，铣刀铣一大小为2.5～3 cm骨瓣，骨瓣向额底方向为1.5～2 cm，向颞方向为1～1.5 cm，如果额底方向有突出骨嵴则予以磨除，但一般不需要磨除蝶骨嵴。A组和B组患者术中均需分离侧裂，术中常规用蛇形拉钩牵开直回等结构，直回仍遮挡术野则予以适当切除，充分显露动脉瘤颈并作载瘤动脉阻断后，再进行动脉瘤夹闭，术后均返回神经外科病房接受相同的药物及康复治疗[6]。

1.3 术后S100B检测和MMSE评分 A组和B组患者分别在自发性SAH发病后14 d及1、3及6个月进行随访，C组患者在入组后14 d及1、3及6个月进行随访。并在4个时间点进行血清S100B检测和MMSE评分，血清S100B定量采用ELISA Kit检测法(上海希美化学)，MMSE评分由固定一人进行。MMSE量表总分为30分，分值分别为：Ⅰ定向力(10分)，Ⅱ记忆力(3分)，Ⅲ注意力和计算力(5分)，Ⅳ回忆能力(3分)，Ⅴ语言能力(9分)，总计30分。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件，定性资料采用频数及百分比表示，定量资料采用均数及标准差表示，定性资料的组间比较采用2检验，定量资料的组间比较采用单因素方差分析，重复测量资料的组间比较采用重复测量的方差分析，检验水准为0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的手术情况差异 A、B两组间的载瘤动脉临时阻断时长、术中动脉瘤破裂出血率和术后动脉瘤残留发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，A、B两组间的手术时长和脑直回切除率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组手术情况差异 例(%)

2.2 研究对象的MMSE分值差异 3组MMSE分值在第14天为22.83±7.44，第1个月为24.29±6.32，第3个月为25.69±5.12，第6个月为26.91±4.17。重复测量方差分析组间效应显示：A、B、C 3组的估计边际均值分别为23.04、22.88和29.13，差异有统计学意义(F=13.185，P<0.001)，即3组总分的整体差异有统计学意义。重复测量方差分析时间效应显示：第2周及第1、3、6个月的估计边际均值分别为22.97、24.41和25.76，差异有统计学意义(F=73.80，P<0.001)，4个观测时间点上患者的总分差异有统计学意义。另外，重复测量方差分析分组与时间的交互效应显示，差异有统计学意义(F=20.837，P<0.001)，即3组患者总分的时间变化趋势不同，其中B组的上升趋势最快。

A、B、C 3组患者在4个观测时间点上MMSE分值比较的结果显示：在4个观测时间点上，3组的MMSE分值差异均有统计学意义，各时间点上C组分别与A组、B组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；但A组与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 A、B、C 3组不同时间点的MMSE分值比较

2.3 研究对象的神经损伤标志物差异 各个观测时间点上3组患者血清S100B测值结果显示：在14 d和1个月这两个时间点上，A、B组分别与C组比较，S100B值差异均有统计学意义(P<0.05)；在3个月时，A组与C组比较S100B值差异有统计学意义(P<0.05)，但B组与C组比较，S100B值差异无统计学意义(P>0.05)；在6个月时，A、B组分别与C组比较，S100B值差异均无统计学意义(P>0.05)。A组与B组在4个时间点S100B值比较的差异均无统计学意义(P>0.05)。见图1。

注：与C组比较*P<0.05, **P<0.01图1 A、B、C 3组不同时间点血清S100B测值比较

3 讨论

AcoA夹闭技术的成熟对于改善病死率和致残率成效明显，但认知功能障碍始终是动脉瘤破裂出血患者发病后及手术后的常见并发症[3]，其发病机制复杂，瘤体压迫、出血和手术操作可能产生的大脑皮层及皮质下结构损伤为主要原发因素，脑血管痉挛、微血栓形成、氧自由基、炎症和脑皮质扩散性去极化等导致神经元死亡为重要继发因素[7-8]。其中术中操作为影响术后患者认知功能障碍的主要可控因素，国内研究发现，对于患者术后3个月后的认知功能障碍改善效果，当直回切除范围<1 cm3时明显，而直回切除范围>1 cm3时不明显[9]。本研究也发现，相比经翼点开颅夹闭前交通动脉瘤，经额外侧锁孔开颅术后患者认知功能障碍恢复更快；虽然两种入路均暴露动脉瘤良好，但额外侧锁孔手术从前向后的视角有利于直回的保护，因此对直回影响较小；翼点入路更容易出现认知功能障碍，对直回的较多损伤是主要原因[10-11]。

值得注意的是，本研究中动脉瘤瘤体指向为向下或前下的AcoA，破裂后较少发生颅内血肿，瘤体和血肿不易对脑组织产生直接且严重的破坏[12]；在手术中，锁孔手术组虽尽量避免切除直回，但与健康对照组比较仍存在不同程度的认知功能障碍。说明动脉瘤破裂后产生的SAH很可能是认知功能障碍发生的起始因素之一，SAH可引发脑血管痉挛、造成脑缺血，血液中的代谢产物不仅引发脑脊液循环障碍、导致脑积水，还可破坏血脑屏障、激活小胶质细胞参与炎症反应，并导致脑白质损伤，脑白质损伤时间大约维持3个月，期间患者往往存在不同程度的认知功能障碍[13-14]，本研究中认知功能障碍在自发性SAH后3个月表现明显，且在自发性SAH后6个月仍存在，说明除脑白质损伤外，尚可能有其他损伤因素参与形成认知功能障碍。

在SAH产物的刺激下，S100B主要由星形胶质细胞释放，并成为小胶质细胞的有效激活因子。S100B因特异性良好，不仅可作为自发性SAH后脑损伤的治疗靶点，还可作为重要的检测标志物。自发性SAH患者脑脊液S100B水平显著上升，并与患者起病后3 d和14 d的不良预后密切相关；血清S100B水平升高与神经功能缺损密切相关，血清S100B检测便捷，其每天平均值已被作为动脉瘤性SAH患者的预后指标[15-16]。本研究同样发现在14 d的时间点上，血清S100B水平上升明显，并且在随后1和3个月时仍保持较高水平，但在6个月时基本恢复正常。因炎症反应等引发脑白质损伤时间也大约为3个月，与血清S100B高水平持续时间一致，故我们将进一步研究血清S100B水平与脑白质损伤的关系。

经额外侧锁孔入路是近年随着显微技术提高、显微器械的更新及术中监测手段的进步逐渐发展起来的手术方式。虽然骨窗直径小至2.5 cm，但通过体位摆放恰当，并结合腰大池外引流和脑牵开器微作用即可获得足够的操作空间[11，17]。我们发现额外侧锁孔入路相比翼点入路有以下优点：(1)切口较小；(2)颞肌剥离少，骨瓣小；(3)不需要磨除蝶骨嵴；(4)通过额叶底到达前交通动脉距离更短；(5)手术耗时较短，损伤较小，出血较少。国内外研究均证实了经额外侧锁孔入路手术治疗前交通动脉瘤不仅缩短手术时间、减少术中创伤，而且减少术后疼痛、加速术后复康并缩短住院时间，随着手术设备和计算机模拟技术的进步，锁孔开颅手术将得到进一步发展[10，18]。

总之，动脉瘤性SAH后神经损伤可逐渐恢复，但认知功能障碍似乎持续时间较长；经额外侧锁孔入路相比传统翼点入路手术夹闭AcoA，术后患者的认知功能障碍恢复速度较快。此外额外侧锁孔手术还具有安全有效、微创美观、便捷经济等特点，相对于传统翼点入路手术夹闭AcoA具有一定优势。

利益相关声明：本文所有作者不存在利益冲突。

作者贡献说明：张海提出研究思路，设计研究方案，撰写论文；曾令勇完善研究方案设计；徐剑峰手术实施；刘阳完善思路；江涌修改论文；钟婷婷资料收集，数据分析；黎新慎数据统计，论文撰写；张波数据分析，修改论文。